Föderale staatliche haushaltsplangebundene Einrichtung „Therapie- und Rehabilitationszentrum“ des Gesundheitsministeriums der Russischen Föderation

Abteilung für Neurologie Nr.1

ENTLASSUNGSBERICHT

zur Krankheitsgeschichte Nr. 2013/00115

Patient (in) BAUZHADZE AMIRAN VLADIMIRIVICH, 32 (30.04.80) Jahre

Geschlecht: männlich

Aufnahmedatum: 09.01.2013 10:20            Entlassungsdatum: 09.02.2013

Klinische Diagnose: Zustand nach der Einschusswunde des lumbalen Spinalkanals auf Höhe L3 vom 28.11.2012. Prellung und Kompression der Wurzeln der Cauda equina. Zustand nach einer Dekompression des Spinalkanals, der Duraplastik vom 30.11.2012. Linksseitige untere Monoparese.

Beschwerden bei Aufnahme: Schwäche im linken Bein, Unfähigkeit, das linke Bein zu heben, Schwierigkeiten beim Gehen.

Krankheitsanamnese: am 28.11.201 hat der Patient eine Schusswunde bekommen. Von Verwandten wurde er in städtisches klinisches Krankenhaus Nr.51 gebracht, wo eine chirurgische Erstversorgung von Wunden der Bauchwand und des Lendenbereichs und Blutstillung durchgeführt wurde. Am 29.11.2012 wurde er in das städtische klinische Krankenhaus Nr.67 überwiesen, wo er sich an der Intensivstation befand. Bei der Untersuchung wurde beim Patienten eine Einschusswunde des lumbalen Spinalkanals in Höhe L3, eine nicht penetrierende Wunde der Bauchwand, ein Steckschuss des Retroperitoneums festgestellt. Am 30.11 2012 wurde eine Operation - Dekompression des Wirbelkanals, chirurgisches Debridement des Wundkanals im Lendenbereich, Duraplastik durchgeführt. Nach der Stabilisierung des Allgemeinzustandes wurde der Patient am 02.12.2012 in die Abteilung für Neurochirurgie 1 für weitere Behandlung verlegt.

Der neurologische Status zum Zeitpunkt der Verlegung: untere Paraparese. Reduzierte Muskelkraft links: Plegie proximal, distal bis 2 Punkte, rechts bis 4 Punkte proximal und distal. Sehnenreflexe -  Patellarreflex, Achillessehnenreflex links nicht auslösbar. Reduzierte Oberflächenempfindlichkeit links ab Höhe L2.

CT Abdomen, Retroperitoneum, Lendenwirbelsäule vom 29.11.2012: Einschusswunde des lumbalen Spinalkanals Bruch der Wirbel L3, Nierenkontusion links. Nicht penetrierende Schusswunde der vorderen Bauchwand. Fremdkörper auf Höhe der Rippe 11 links. CT vom 07.12: Zustand nach Laminektomie L3-L4, Dekompression des Spinalkanals.

Dopplersonographie der Venen der unteren Extremitäten vom 07.12.2012 ergab keine Zeichen der Thrombose. Warfaringabe 2,5 mg alle zwei Tage. In der Abteilung wurde Krankengymnastik-Therapie im Bett, Vertikalisierung mit dem Gerät „IRIGO“ mit positiver Dynamik in Form von Kraftzuwachs in der linken unteren Extremität durchgeführt. Patient wurde vertikalisiert, er bewegt sich innerhalb der Abteilung mit Hilfe des Rollators in einem Lendenwirbelkorsett fort.

Krankenhausaufnahme zur Durchführung einer

Rehabilitationsbehandlung.

Lebensanamnese: Wuchs und entwickelte sich normal

Vorerkrankungen: Patient verneint Tuberkulose, virale Hepatitis, Diabetes mellitus

Chronische Erkrankungen: chronische Gastritis Operationen, Verletzungen: siehe Anamnese.

Allergologische Anamnese: keine Medikamente- und Nahrungsmittelunverträglichkeit

Schlechte Gewohnheiten: nein

Körperliche Untersuchung:

allgemeine Besichtigung:

Relativ zufriedenstellender Allgemeinzustand

Aktive Position

Körperbautyp Athletiker

Normaler Ernährungszustand

Haut Dekubitus Grad 1 der linken Ferse.

Sclera und sichtbare Schleimhäute normal gefärbt Keine Ödeme

Kein Nachweis von mäßigen Schwellungen

Periphere Gefäße: arterielle Pulsation erhalten, keine Varizen

Lymphknoten nicht vergrößert, schmerzlos

Milchdrüsen:

Osteoartikuläres und Muskelsystem: aktive und passive Bewegungen der Gelenke sind schmerzfrei. Der Muskeltonus ist intakt. Keine grobe Deformierung der Gelenke.

Atmungsorgane:

Atmung durch die Nase frei

kein Nasenausfluss

athletische Form des Brustkorbs, beide Hälften der Brust beteiligen sich am Atmungsakt gleichmäßig

Atemfrequenz 18 pro Minute

Palpation der Brust schmerzlos

Perkutorisch: Lungengrenze im physiologischen Normbereich; Lungenklopfschall über den Lungenfeldern

Auskultativ: vesikuläres Atemgeräusch, keine Rasselgeräusche

Kreislauf-System:

Im Bereich des Herzens und der großen Gefäße unauffälliger Befund

Herzspitzenstoß visuell nicht sichtbar und nicht tastbar

Perkutorisch: die Grenzen des Herzens im physiologischen Normbereich: rechte Grenze - am rechten Rand des Brustbeins, obere Grenze - Zwischenrippenraum III, linke Grenze - 2 cm medial von der linken Medioklavikularlinie

Herztöne klar, gedämpft, regelmäßiger Rhythmus RR von 120/80 mm Hg.

Herzfrequenz 16 pro Minute

Verdauungsorgane:

Appetit normal

Mund: Zunge sauber, feucht; Rachen sauber; Tonsillen nicht vergrößert;

Schlucken und Transport der Nahrung durch die Speiseröhre frei

Bauch regelrechte Form, beteiligt sich am Atmungsakt, schmerzlos, weich, Schetkin- Blumberg, Courvoisier Symptome negativ.

Leber nicht tastbar, schmerzlos

Gallenblase nicht tastbar, schmerzlos. Ortner Symptom negativ.

Milz nicht tastbar, schmerzlos.

Normaler Stuhlgang

Harnorgane:

Nierenbereich palpatorisch schmerzlos, Nierenlager nicht klopfdolent beidseits.

Blase nicht tastbar

Urinieren frei, keine dysurischen Störungen Endokrines System:

Schilddrüse nicht vergrößert. Graefe-, Moebius-Stellwag-Zeichen negativ, kein Fingerzittern Neuropsychiatrischer Status: Bewusstsein klar. Ansprechbar. In Zeit, Raum und bezüglich der eigenen Person orientiert. Keine meningealen Zeichen. Augenschlitze symmetrisch. Regelrechte Augenbewegung. Regelrechtes Pupillenlichtreflex. Mimik-Teste ausreichend. Zunge in der Mittellinie. Schlucken und Phonation intakt.

Linke untere Monoparese mit Abnahme der Muskelkraft proximal bis 26, bis 46 distal, Muskelkraft im rechten Bein und in beiden Armen nicht verändert.

Der Muskeltonus nicht verändert. Sehnenreflexe lebhaft und symmetrisch. Keine pathologischen Reflexe.

Reduzierte Oberflächenempfindlichkeit links ab Höhe L2. Koordinationstests in den Armen erfüllt ohne Intention. Ausreichende Kontrolle der Funktion der Beckenorgane.

Es wurden folgende Methoden der Labor- und Instrumentaluntersuchung durchgeführt:

Großes Blutbild (mit Retikulozyten) vom 10.01.2013: Leukozyten - 5,1010 * 9/l; Lymphozyten, 22%; Monozyten 13%; Erythrozyten - 4,6610*12/l; Hämoglobin-134g/L; Hämatokrit - 40,5%; Mittleres Erythrozyteneinzelvolumen 86.90fl; Mittleres korpuskuläres Hämoglobin 28.8pg; mittlere korpuskuläre Hämoglobinkonzentration -331g/l; Anisotropiefaktor der Erythrozyten - 12,6%; Thrombozyten - 243,010*9/l; Eosinophile - 1,0%; stabkernige neutrophile Granulozyten 4,0%; segmentkernige neutrophile Granulozyten 60,0%; Retikulozyten - 4.0 Promille; ESR 4mm/h;

Biochemisches Screening vom 10.01.2013. Gesamteiweiß im Blutserum - 76 g/l; Harnstoff im Serum - 3,8mmol/l; Kreatinin 97 µmol/l; Cholesterin - 5.08mmol/l; Gesamtbilirubin - 10.8µmol/l; AST-16.3U/l; ALT-22.3U/l; Glucose - 4.90mmol/l; Kalium 4.59mmol/l; Natrium 144.0mmol / l;

Prothrombin INR vom 10.01.2013: APTT-32.40sek; Thrombinzeit - 17.80sek; Prothrombinindex - 70,54%; INR-1,11; Fibrinogen - 4,85 g/l;

HbsAg, HCV, HIV, RW vom 10.01.2013: HIV-Antikörper (ELISA) - NEGATIV; HBs-Antigen-NEGATIV; Antikörper gegen Hepatitis-C-NEGATIV; Wasserman- Test (ELISA) - 0 NEGATIV;

Urinanalyse vom 10.01.2013: Spezifische Dichte-1024g/l; Transparenz- volle Transparenz; strohgelbe Farbe. Säuregrad (pH) - 0.0pH sauer; Eiweiß - 0.000g/l kein Nachweis; Glucose - 0.00mmol/l kein Nachweis; Ketone - 0mmol/l negativ; Plattenepithel - mäßige Menge; Übergangsepithel - kein Nachweis; Nierenepithel – kein Nachweis; Leukozyten - 1-3 pro GF; dimorphe Erythrozyten - pro GF keine; Zylinder- keine; Schleim – geringe Zahl; Salze - keine; Bakterien- keine; Hefezellen - keine; Pilzmyzel – kein Nachweis;

EKG: Sinusrhythmus. Horizontaltyp.

Duplexsonographie der Gefäße der unteren oberen Extremitäten 09.01.2013: Kein Hinweis für Venenthrombose der unteren Extremitäten beidseits.

Mehrschicht-Spiral-CT der Lendenwirbelsäule vom 24.01.13: Zustand nach der Plastik des Wirbelbogens L3 links. Metallischer Fremdkörper im unteren Pol der Milz.

Beratung des Traumotologen: Zustand nach der Einschusswunde des lumbalen Spinalkanals auf Höhe L3 vom 28.11.2012. Prellung und Kompression der Wurzeln der Cauda equina. Zustand nach einer Dekompression des Spinalkanals, der Laminektomie L3-L4 vom 30.11.2012. Linksseitige untere Monoparese. Metallfremdkörper im unteren Pol der Milz. Empfehlungen sind gegeben.

Der Patient wurde vom Chirurgen wegen des Fremdkörpers (Kugel) beraten, operative Therapie ist nicht indiziert.

Medikation: Neiromidin 20mg 3/d, Milgamma 2,0ml i.m., Krankengymnastik, physikalische Therapie, Massage,  Übungen mit Trainingsanlagen, Schwimmbad.

Vor dem Hintergrund der durchgeführten Therapie ist eine positive Dynamik in Form einer Zunahme der Muskelkraft im linken Bein (distal 5 Punkte proximal 3Punkte), Erhöhung der motorischen Aktivität des Patienten (selbständiges Gehen) erkennbar.

Empfehlungen:

1. Neurologische, orthopädische Beobachtung am Wohnort.

2. Neurometabolische Behandlung nach 3 Monaten (Neiromidin, Milgamma)

3. Empfehlungen des Traumatologen:

- Kontroll-CT des Lendenwirbelsäulenbereichs  und des Retroperitoneums nach 6 Monaten ab dem Tag der Operation (April 2013);

- Das Korsett unter axialer Belastung bis zur Kontroll-CT weiter tragen;

- Behandlung mit Chondroprotektiva - Dona 1 Pulver täglich für 3 Monate 2-mal pro Jahr;

- Osteogenon 1 Kapsel/d für 20 Tagen

- Lokal bei Schmerzen Voltaren Gel oder Dolobene Gel 2 bis 3-mal pro Tag.

Krankengymnastik nach erarbeiten Methoden weiter machen, Massage kurmäßig.

Behandelnder Arzt

VORONOBA MARIA VIKTOROVNA         /Unterschrift/

Abteilungsleiterin

ISAYEVA TATIANA VIKTOROVNA                      /Unterschrift/

Stempel: Staatliche Hauptregistrierungsnummer 1067746 916632. Föderale staatliche haushaltsplangebundene Einrichtung „Therapie- und Rehabilitationszentrum“ des Gesundheitsministeriums der Russischen Föderation. Behördenkennzahl 1067746916632.

Für Bescheinigungen.