J Shoulder Elbow Surg (2015) ■, 1-7

Журнал хирургии плечевого и локтевого сустава

www.elsevier.com/locate/ymse

Одобрение Институционального наблюдательного совета не требуется (фундаментальное научное исследование).

Адрес электронной почты: tthrockmorton@campbellclinic.com (T.W. Throckmorton).

* Запросы на перепечатку: Томас В. Трокмортон, MD, 1211 Юнион Авеню, Сьют 510, Мемфис, Теннесси 38104, США.

1058-2746 / $ - смотреть титул © 2015 Журнал хирургии плечевого и локтевого сустава, Совет попечителей http://dx.doi.org/10.1016/j.jse.2014.10.013

Точное размещение суставных компонентов является важной технической целью в пластике плечевого сустава. Многочисленные биомеханические исследования установили, что суставная диспозиция либо в повороте, либо в наклоне отрицательно влияет на фиксации компонентов и стабильность.^{15,21-23,26,28}Неправильно размещенные компоненты имеют клинически важные последствия для функции и долговечности имплантата, включая потенциальные изменения в свободном от защемления диапазоне движения и стабильности. ^4,5,10,13,31

Нынешние методы для рассмотрения особенностей износа сустава и последующего точного размещения компонентов часто являются неадекватными и могут привести к асептическому ослаблению.^7,9,13

Были описаны несколько методов  попыток исправления суставного износа, включая эксцентричное суставное рассверливание, костные трансплантаты и усилительные компоненты.^12,16,24,25Были разработаны интраоперационные навигационные системы для направления размещение компонентов,^{1,20, 27,30} с изучением возможностей трехмерной (3D) компьютерной томографии (КТ) в качестве инструмента предоперационного планирования и позиционирования.^7,14,19Наконец, в некоторых исследованиях  были также использованы КТ сканы   для создания пациент-специфичных направляющих  для улучшения размещения суставных компонентов^{11, 17, 29}; однако, эти исследования  не имели достаточной мощности для сравнения точности этих направляющих со стандартными методами подготовки. Цель данного исследовании заключалась в сравнении точности размещения суставных компонентов с использованием пациент-специфичных направляющих и традиционного инструментария, с использованием трупной модели артрита. Мы предположили, что пациент-специфичные целевые направляющие будут размещать компоненты более точно, чем стандартные инструменты, давая при этом меньшее количество случаев неправильного размещения компонентов.

Это исследование было поддержано Биомет, для которого все авторы являются консультантами.

Материалы и методы

Для проведения этого рандомизированного контролируемого исследования, мы провели предварительный анализ мощности. Расчеты размера выборки были выполнены на  программном обеспечении nQuery Advisor 7.0 (Статистикал солюшнс, Бостон, Массачусетс, США) с использованием  соотношения 1:1 для пациент-специфичных целевых направляющих и традиционного инструментария. Основная цель этого исследования

заключалась в определении различий между пациент пациент-специфичными целевыми направляющими и традиционным инструментарием в абсолютной версии  (положения) суставных компонентов относительно предполагаемой нейтральной версии. С запланированным 2- сторонним t-  параметром в 0,05, и ß в 80% разницы в средней степени абсолютной версии, был рекомендован размер выборки в 66 плечевых суставов для выявления статистически значимой разницы между методами подготовки. Для получения одинаковой размеров выборки для 5 хирургов был выбран размер исследования из 70 плечевых суставов. Все 70 образцов предварительно прошли радиографический анализ для подтверждения плечевого артрита, обычно путем идентификации остеофита нижней плечевой головки. Затем образцы рандомизировали с помощью генератора случайных чисел для использования пациент-специфичных целевых направляющих (Сигнатче; БИОМЕТ, Инк., Ворсо, Индиана, США) или стандартной суставной подготовки (Комприхенсив; БИОМЕТ, Инк., Ворсо, Индиана, США), и полной анатомической пластики плечевого сустава (TSA) или обратной анатомической пластики плечевого сустава (RTSA).

Для разработки плана для каждого трупа были использованы методы суставного предоперационного планирования подразделения «Сигнатче». Образцы помещали в сканер в горизонтальном положении задней стороной вниз с рукой, повернутой наружу (ладонью вверх). Во всех случаях сканирования использовали компьютерный томограф LightSpeed 64 производства компании «Дженерал Электрик» (Дж. Э. Хелскэа, Фэрфилд, Коннектикут, США). КТ сканы получали в соответствии с протоколом сканирования суставов подразделения «Сигнатче» с настройкой алгоритмов для мягких тканей и срезами 0,625 x 0,625-мм при 120 кВп. Двухмерные изображения DICOM сегментировали и использовали для создания 3D изображения лопатки трупа; 3D реконструкции выполнялись с использованием системы OРС (Вижуал Обджектс Рисеч Систем, Монреаль, Квебек, Канада), которая преобразует двухмерный файл DICOM в 3D изображения. Эти файлы были преобразованы в .IGES файлы с помощью Джиомэджик Студио (Джиомэджик, Кэри, Северная Каролина, США). Все лопаточные планирования была проведены на программном обеспечении NX 7.5 (Сименс, Вашингтон, округ Колумбия, США).

Техника планирования подразделения «Сигнатче» использует КТ 3D визуализацию для планирования имплантации в нейтральной версии (повороте), основанной на методах Фридман и др.⁶ Этот метод по сути выравнивает поворот имплантата, стремящийся к медиальной границе лопатки и определяемый как анатомический поворот. Суставной наклон до операции планировался в нейтральном положении на основании методов Черчилль и др. ² и де Уайлд и др.³ При использовании этих методов для измерения анатомического наклона, средний результат каждого автора (8° наклон от анатомической оси, перпендикулярной к медиальной границы лопатки) был определен как нейтральный наклон.  Отправная точка для размещения штифта направляющей также была определена по методам планирования подразделения «Сигнатче». Анатомические TSA имплантаты размещались в центре сустава, который был определен через передний-

заднее и нижне-верхнее измерения сустава. Компоненты базальной пластины RTSA были запланированы для размещения в передне-заднем  центре сустава, но были размещены несколько ниже таким образом, что нижний край пластины находился  заподлицо с нижним краем сустава.

Все плечевые суставы прошли предимплантационное и постимплантационное КТ сканирование для создания направляющих, оценки суставной морфологии и оценки размещения суставных компонентов. Пациент-специфичные направляющие создавались с 3D сегментацией и использованием данных КТ.

 TSA направляющие создавались для размещения компонентов в анатомическом положении версии и наклона с отправной точкой в центре. RTSA направляющие создавались для размещения компонентов в анатомической версии и в положении 10° нижнего наклона с нижней отправной точкой, определяемой по нижнему ракурсу сустава.

Для участия в исследовании были приглашены пять ортопедических хирургов с различными уровнями опыта в хирургии плечевого сустава, которые не участвовали в разработке пациент-специфичных направляющих.  1 хирург имел высокую нагрузку (>100 артропластики плеча в год), 2 хирурга среднюю нагрузку (30-50 в год) и 2 хирурга низкую нагрузку (<10 в год).  Каждый хирург в данном исследовании выполнил в общей сложности 14 артропластик, 7 с традиционными суставной подготовкой и 7 с использованием пациент специфичных направляющих (рис. 1). С 36 образцами использовались TSA компоненты (18 стандартных, 18 пациент-специфичных направляющих), а с 34 образцами RTSA компоненты (17стандартных, 17 пациент-специфичных направляющих). В группах средней и низкой нагрузки один хирург выполнял 3 TSA и 4 RTSA, тогда как другие имплантировали 4 TSA и 3 RTSA. Рандомизация TSA или RTSA и пациент-специфичных направляющих или традиционного инструментария выполнялась с использованием SAS версии 9.2 (SAS, Кэри, Северная Каролина, США).

Для всех образцов был использован дельтопекторальный доступ и срез головки плеча в 30° ретроверсии и 45° наклоне. Для образцов, предназначенных для получения TSA или RTSA компонентов с использованием традиционного инструментария, хирург определял отправную точку или суставной размер с помощью стандартной шаблонной направляющей. Отправная точка для размещения базальной пластинки RTSA определялась с помощью стандартной направляющей таким образом, чтобы нижний аспект пластинки находился заподлицо с нижним суставным краем (обычно приблизительно

2 мм ниже от центра сустава). После размещения штифта направляющей по усмотрению каждого хирурга выполнялось определение картины износа с эксцентричным рассверливанием. В противном случае подготовка сустава и имплантация компонентов проводились в соответствии с техническими требованиями изготовителя. Поскольку использование цемента вряд ли влияет на расположение компонентов сустава или точность размещения, имплантаты были размещались без цемента. TSA компоненты должны были размещаться в анатомическом повороте (версии) и наклоне с отправной точкой в центре, тогда как RTSA компоненты должны были размещаться в анатомическом повороте и в 10° нижнего наклона с нижней отправной точкой.

Для образцов, которые должны были получить компоненты путем использования пациент-специфичных направляющих, мягкие ткани передней поверхности сустава (капсула и верхняя губа) сначала рассекались от позиции «1 час» до позиции «5 часов» (правое плечо), или от позиции «11 часов» до позиции «7 часов» (левое плечо). После надлежащего рассечения до кости были применены пациент-специфичные направляющие, ориентированные по обработанной передней поверхности сустава. Когда был достигнут надежный контакт без изменения направляющей, был помещен штифт направляющей. Для TSA использовалась траектории штифта направляющей в нейтральном повороте и наклоне; альтернативная траектория штифта направляющей в 10° нижнего наклона и нейтральной версии (повороте) использовалась для образцов, получавших обратные полные имплантаты плеча (рис. 2). После размещения штифта направляющей производилась обработка суставной поверхности в плоском положении относительно поворота и анатомического наклона (TSA) или 10° нижнего наклона (RTSA). Подготовка сустава и компонентов для имплантации проводилась как описано ранее. Все образцы были немедленно доставлены для постимплантационного КТ сканирования с открытым дельтопекторальным доступом. Плечевые компоненты не размещались, чтобы избежать феномена металлического артефакта, который может исказить КТ.

После пост имплантационного КТ сканирования с помощью автоматизированного алгоритма определялись отклонения от предполагаемого положения компонента по повороту (версии), наклону и отправной точке. Были созданы пост имплантационные реконструкции лопатки и компонентов с использованием стандартных методов сегментации, выполняемых специалистами, не связанными с процедурами имплантации. Автоматизированный скрипт также выполнил (определил) наилучшее выравнивание послеоперационной лопаточной реконструкции по отношению к предоперационной лопаточной реконструкции

Рисунок 3. Пост имплантационное КТ сканирование, демонстрирующее компонент с 11° нарушением положения по отношению к повороту (версии) с традиционным инструментарием (A), и анатомическое размещение компонентов (0° отклонения) с использованием пациент-специфичных целевых направляющих (B).

Рисунок 2. Применение пациент-специфичных целевых направляющих с TSA (вверху) и RTSA (внизу траекториями штифта направляющей.

как наилучшее выравнивание для послеоперационной реконструкции имплантата в трехмерном пространстве. Отклонения в повороте (версии) от предполагаемой нейтральной позиции, или наклон более чем на 10° от нейтрального (TSA) или 10° ниже  нейтрального (RTSA)  рассматривались как признаки  существенного нарушения расположения компонентов.^11,17Аналогичным образом, отклонения более чем на 4 мм в отправной точке от предполагаемой центральной точки сустава (TSA), или более низкое расположение отправной точки по отношению от нижнего края сустава (RTSA) также считались признаками значительного нарушения расположения (рис. 3).

T-критерий был использован для выявления различий в версии, наклоне и отправной точке в случаях использования пациент-специфичных целевых направляющих и стандартного инструментария.  Стандартные отклонения (СО) и различия между группами рассчитывали с помощью критерия Фишера. С помощью точного теста Фишера проводили анализ нарушения положения компонентов относительно версии, наклона и отправной точки. Для сравнения комбинированных векторов версии и наклона при использования пациент-специфичных целевых направляющих и стандартного инструментария был проведен многофакторный дисперсионный анализ. Различия с P<0,05 рассматривались как статистически достоверные

Результаты

Среднее отклонение от предполагаемого анатомического размещения в версии для TSA компонентов, размещенных с помощью пациент-специфичных направляющих составило 5° (СО 4,8), тогда как для имплантатов, установленных при использовании традиционного инструментария, оно составило в среднем 8° (СО 8,2).  Средние отклонения от предполагаемого анатомического наклона для этих компонентов составило 3° (СО 4,3) пациент-специфичных направляющих, и 7° (СО 7,9) для стандартных инструментов. Эти различия в анатомическом размещение компонентов при TSA были статистически значимыми для версии (P =0,04) и наклона (P =0,01). Отклонения от предполагаемой отправной точки составили 2 мм для группы пациент-специфичных направляющих и 3 мм для стандартной группы (P =.20). Разница в стандартном отклонении между пациент-специфичными направляющими и стандартными наборами была статистически значимой по наклону, но не по версии или отправной точке (табл. I).

Суставные компоненты RTSA, размещенные с пациент-специфичными направляющими, в среднем давали 6° (СО 7,0) отклонение от предполагаемой позиции в повороте и 4° в наклоне; а компоненты, размещенные с использованием стандартного инструментария в среднем 6° (СО 7,4) отклонение в повороте и 5° (СО 6,3) в наклоне. Среднее отклонение от предполагаемой отправной точки составило 2 мм как для пациент-специфичных направляющих, так и для стандартных инструментов. Ни одно из этих отличий не было статистически значимым (табл. I).

После объединения групп TSA и RTSA среднее отклонение от предполагаемых значений при использовании пациент-специфичных направляющих составило 5° для поворота (версии) (СО 4,5) и 3° (СО 2,8) для наклона. Использование стандартных инструментов привели к отклонению в среднем 7° (СО 5,5) для версии и 6° (СО 4,3) для наклона. Среднее отклонение от предполагаемой отправной точки составило 2 мм как для пациент-специфичных направляющих, и 3 мм для стандартных инструментов. Различия в версии и отправной точке между пациент-специфичными направляющими и стандартными инструментами не достигали статистической значимости (P =0,17, P =0,09), но различия в наклоне было статистически значимым (P =0,004; табл. I). При многофакторном анализе дисперсии для сравнения комбинированных векторов версии и наклона было выявлено статистически достоверное различие в общей точности компонентов в пользу пациент-специфичных направляющих (P =0,01).

Анализ неправильно расположенных компонентов (>10° отклонения в версии или наклоне, >4 мм в отправной точке) в комбинированной TSA и RTSA группе выявил 6 случаев неправильного расположения для пациент-специфичных направляющих и 23 случая для традиционного инструментария (P =0,001; табл. II). Одиннадцать имплантатов были неправильно расположены относительно версии (4 для пациент-специфичных направляющих, 7 для стандартного инструментария; P =0,51).

Таблица I. TSA компоненты, расположенные с помощью пациент-специфичных целевых направляющих, были значительно более точными в плане версии и наклона, чем расположенные с помощью стандартного инструментария. Однако, статистически значимых отличий для RTSA компонентов выявлено не было.

Версия (градусы)

Стандартное отклонение (версия)

Наклон

(градусы)Стандартное отклонение (наклон)

Отправная точка (мм)

Стандартное отклонение (отправная точка)

Анатомическая TSA

По заказу

5

4,8

3

4,3

2

1

Стандарт

8

8,2

7

7,9

3

2

Значение P

0,04

0,09

0,01

0,04

0,20

0,38

RTSA

По заказу

6

7,0

4

4,6

2

1

Стандарт

6

7,4

5

6,3

2

1

Значение P

0, 87

0,77

0,16

0,22

0,27

0,76

TSA + RTSA

По заказу

5

4,5

3

2,8

2

1

Стандарт

7

5,5

6

4,3

3

1

Значение P

0,17

0,26

0,004

0,01

0,09

0,45

Таблица II. В общей когорте и особенно в наклоне было значительно больше примеров неправильного расположения компонентов при использовании традиционных инструментов, чем при использовании пациент-специфичных целевых направляющих

Таблица III. В суставах с пред имплантационной деформацией в 10° и более, компоненты, размещенные с помощью пациент-специфичных целевых направляющих показали меньшее отклонение в версии с чуть меньшим количеством случаев неправильного размещения компонентов. Однако, эти различия не достигли статистической значимости при доступных цифрах

Версия

Наклон

Отправная точка

Всего

TSA + RTSA

Версия

Неправильно расположенные компоненты (%)

По заказу

4

0

2

6

Стандарт

7

8

8

23

TSA + RTSA

Значение P

0,51

0,004

0,31

0,001

По заказу

6

3 (30%)

Стандарт

11

5 (63)

Значение P

0,14

0,34

Анализ неправильно расположенных компонентов относительно версии был стратифицирован по степени предимплантационного суставного износа. Восемнадцать из 70 суставов имели суставную ретроверсию   >10° (среднее 14°). Компоненты, размещенные с помощью с пациент-специфичных целевых направляющих в среднем дали 6° отклонения, в то время как показатель для традиционного инструментария в среднем составил 11° (P =0,14). В этих плечевых суставах при использовании пациент-специфичных направляющих было отмечено 3 случая неправильного размещения компонента относительно версии (3 из 10), в то время как при использовании традиционного инструментария было отмечено 5 случаев неправильного размещения имплантатов (5 из 8) (P =0,34; табл. III). Существенных различий при применении пациент-специфичных направляющих и традиционного инструментария относительно отклонений в отправной точке или наклоне в этой выборке суставов с более тяжелой ретроверсией выявлено не было.

Напротив, для остальных 52 плечевых суставов с <10° суставного износа среднее отклонение компонента в плане версии составило 5° для пациент-специфичных направляющих, и 6° для стандартного инструментария (P = 0,47).  Имел место 1 случай неправильного положения компонента у пациента с пациент-специфичными  направляющими, и 2 случая при использовании стандартного инструментария (P = 1,0).

Точность в версии, наклоне и отправной точке компонента, и случаи значительного нарушения положения также были стратифицированы по отношению к опыту хирурга в пластике плечевого сустава. Устойчивых тенденций или статистически значимых различий между хирургами различного уровня опытности по результатам использования пациент-специфичных направляющих или стандартного инструментария выявлено не было.

Обсуждение

Результаты этого мультихирургического исследования на трупах, сравнивающего точность пациент-специфичных целевых направляющих с традиционными инструментами в пластике плечевого сустава указывают, что пациент-специфичные направляющие с размещают имплантаты более точно в отношении версии и наклона, чем стандартные методы. Это особенно верно в отношении TSA компонентов, для которых различия в версии и наклона были индивидуально статистически значимыми.  Хотя различия в этих переменных между группами пациент-специфичных направляющих и традиционных инструментов не были индивидуально статистически значимыми для RTSA, многофакторный дисперсионный анализ точности в отношении версии и наклона показал статистически существенное преимущество в пользу пациент-специфичных направляющих в исследовании в целом. Кроме того, стандартные отклонения были меньше для компонентов, размещенных с помощью пациент-специфичных направляющих, хотя эти различия достигли статистической значимости только в отношении наклона. Использование пациент-специфичных целевых направляющих также привело к значительно меньшему количеству неправильно установленных компонентов, чем в случае применения традиционных инструментов.

Пациент-специфичные направляющие также могут быть более точными в размещении имплантатов в целевой версии плечевого сустава с более выраженной предоперационной суставной ретроверсией. Однако, хотя 5° различие в точности, и на 33% меньшее количество случаев значительного смещения компонентов выгодно отличали использование пациент-специфичных направляющих в этой выборке, эти различия не достигли статистической значимости при имеющихся количествах наблюдений. Хотя мы считаем, что эти различия являются клинически значимыми в предотвращении неправильного размещения компонентов, для подтверждения этого предположение необходимы клинические исследования и исследования на трупах с адекватной мощностью и с повышенной предоперационной ретроверсией суставов.

Другие авторы изучали использование пациент-специфичного инструментария в пластике плечевого сустава.  Iannotti et al1⁷ использовали 3D программное обеспечение для планирования создания 9 пациент-специфичных костных моделей для улучшения позиционирования направляющего штифта хирургами различного уровня опытности. В этих патологических костных моделях 3D как хирургическое планирование, так и многоразовый инструмент для позиционирования  улучшали размещение штифта направляющей по сравнению со стандартными инструментами.  Эти результаты с использованием костных модели сходны с нашими выводами на трупной модели артрита. Suero et al²⁹ представили результаты использования пациент-специфичного направляющего шаблона на основании КТ сканирования 7 плечевых суставов. Они пришли к выводу, что пациент-специфичный направляющий шаблон был надежной направляющей для TSA и RTSA размещения. В большом клиническом исследовании Hendel et al ¹¹ сравнивали применение пациент-специфичных направляющих с традиционными инструментами при выполнении 31 анатомического TSA плечевого сустава с использованием рандомизированной модели. Они обнаружили среднем около 7 ° отклонения в версии при использовании традиционного инструментария в сравнении с 4° в пациент-специфичной группе.  Кроме того, имело место статистически значимое преимущество для пациент-специфичных направляющих относительно наклона и медиально- бокового смещения. В этом исследовании преимущество пациент-специфичных направляющих было более выраженным в случае более выраженной предоперационной суставной ретроверсии плеча. В этих плечевых суставах Hendel et al¹¹ обнаружили статистически значимое различие относительно версии в пользу пациент-специфичных направляющих. Эти клинические результаты очень близки результатам, полученным для нашей модели. Однако, наши исследования различаются в том, что в исследовании Hendel et al¹¹ участвовали только опытные хирурги, знакомые с системой суставной ориентации, и использовалась исключительно анатомическая TSA. Напротив, в данном исследовании участвовали хирурги с различным уровнем опыта, которые были не знакомы с системой наведения, и применялась анатомическая TSA и RTSA.

Преимущества этого исследования включают в себя его рандомизированный, адекватной мощности дизайн, который обеспечивает доверие выводам его статистического анализа. Кроме того, приглашение нескольких хирургов с различным уровнем опыта, которые не входили в группу разработчиков пациент-специфичной системы наведения, позволило нам проанализировать эту переменную по отношению к использованию пациент-специфичных направляющих. Мы не обнаружили никаких преимуществ опыта хирурга в уменьшении различий в точности компонентов, или количестве неправильно расположенных компонентов.

 Скорее, пациент-специфичные направляющие, как представляется, в этих образцах были одинаково полезными для хирургов всех уровней.  Наконец, использование плечевых суставов с рентгенологически подтвержденными артритическими изменениями близко имитировало реальные клинические условия.

Однако, как и в случае всех трупных моделей, это исследование может только приблизительно представить клинический сценарий, но не повторить его. Предполагаемое долгосрочное преимущество целевых направляющих заключается в том, что правильное положение компонента приведет к улучшению долговечности имплантата. Очевидно, что это не может быть доказано при использовании трупной модели, для этого необходимы долгосрочные клинические исследования; однако биомеханические и клинические последствия неправильного размещения компонента в пластике плечевого сустава хорошо известны.^{4,5,10,13,15,21-23,26,28,31} Также сообщалось о неточности традиционного инструментария, особенно  в случаях тяжелой предоперационной суставной эрозии, что указывает на потребность в более точных методах размещения суставных компонентов.^8,9,18

Мы обнаружили, что пациент-специфичные направляющие являются более точными, чем традиционный инструментарий, и дают меньшее количество случаев значительного смещения компонентов при размещении компонентов пластики плечевого сустава. Это предполагает, что пациент-специфичные целевые направляющие являются перспективным инструментом для улучшения положения компонентов в пластике плечевого сустава, но результаты этого исследования на трупах должны быть подтверждены долгосрочными клиническими исследованиями высокой мощности.

РазПояснительное замечание

Все авторы являются консультантами Биомет. Simon P. Fro- stick, Jason M. Hurst, Thomas W. Throckmorton, и John W. Sperling являются членами проектной группы для пациент-специфичному ориентировнию. Lawrence V. Gulotta, Frank O. Bonnarens, и Stephen A. Wright являются членами международной преподавательской групы Biomet . Thomas W. Throckmorton и Simon P. Frostick получили поддержку исследований от Биомет. John W. Sperling получил гонорар от Биомет и Д Дж Ортопедикс. Jason M. Hurst получил исследовательскую поддержку  от Биомет, Кинамед, Пасира и Страйкер. Thomas W. Throckmorton также является консультантом для Циммер.

Список литературы

1. Briem D, Ruecker AH, Neumann J, Gebauer M, Kendoff D, Gehrke T, et al. 3D fluoroscopic navigated reaming of the glenoid for total shoulder arthroplasty (TSA). Comput Aided Surg 2011;16:93-9. http:// dx.doi.org/10.3109/10929088.2010.546076

1. Churchill RS, Brems JJ, Kotschi H. Glenoid size, inclination, and version: an anatomic study. J Shoulder Elbow Surg 2001;10:327-32.


2. De Wilde LF, Verstraeten T, Speeckaert W, Karelse A. Reliability of the glenoid plane. J Shoulder Elbow Surg 2010;19:414-22. http://dx. doi.org/10.1016/j.jse.2009.10.005


3. Favre P, Moor B, Snedeker JG, Gerber C. Influence of component positioning on impingement in total shoulder arthroplasty. Clin Bio- mech (Bristol, Avon) 2008;23:175-83. http://dx.doi.org/10.1016/j. clinbiomech.2007.09.009


4. Favre P, Sussmann PS, Gerber C. The effect of component positioning on intrinsic stability of the reverse shoulder arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg 2010;19:550-6. http://dx.doi.org/10.1016/j.jse.2009.11.044


5. Friedman RJ, Hawthorne KB, Genez BM. The use of computerized tomography in the measurement of glenoid version. J Bone Joint Surg Am 1992;74:1032-7.


6. Ganapathi A, McCarron JA, Chen X, Iannotti JP. Predicting normal glenoid version from the pathologic scapula. A comparison of 4 methods in 2- and 3-dimensional models. J Shoulder Elbow Surg 2001;20:234-44.


7. Gregory T, Hansen U, Emery R, Amis AA, Mutchler C, Taillieu F, et al. Total shoulder arthroplasty does not correct the orientation of the eroded glenoid. Acta Orthop 2012;83:528-35. http://dx.doi.org/10. 3109/17453674.2012.733916


8. Gregory TM, Sankey A, Augereau B, Vandenbussche E, Amims A, Emery R, et al. Accuracy of glenoid component place in total shoulder arthroplasty and its effect on clinical and radiological outcome in a retrospective, longitudinal, monocentric open study. PLoS One 2013; 8:e75791. http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0075791


9. Gutierrez S, Greiwe RM, Frankle MA, Siegal S, Lee WE 3rd. Biomechanical comparison of component position and hardware failure in the reverse shoulder prosthesis. J Shoulder Elbow Surg 2007; 16(Suppl):S9-12. http://dx.doi.org/10.1016/j.jse.2005.11.008


10. Hendel MD, Bryan JA, Barsoum WK, Rodriguea EJ, Brems JJ, Evans PJ, et al. Comparison of patient-specific instruments with standard surgical instruments in determining glenoid component position: a randomized prospective clinical trial. J Bone Joint Surg Am 2012;94:2167-75. http://dx.doi.org/10.2106/JBJS.K.01209


11. Hermida JC, Flores-Hernandez C, Hoenecke HR, D’Lima DD. Augmented wedge-shaped glenoid component for the correction of glenoid retroversion: a finite analysis. J Shoulder Elbow Surg 2014;23: 347-54. http://dx.doi.org/10.1016/j.jse.2013.06.008


12. Ho JC, Sabesan VJ, Iannotti JP. Glenoid component retroversion is associated with osteolysis. J Bone Joint Surg Am 2013;95:e82. http:// dx.doi.org/10.2106/JBJS.L.00336


13. Hoenecke JR Jr, Hermida JC, Dembitsky N, Patil S, D’Lima DD. Optimizing glenoid component position using three-dimensional computed tomography reconstruction. J Shoulder Elbow Surg 2008; 17:637-41. http://dx.doi.org/10.1016/j.jse.2007.11.021


14. Hopkins AR, Hansen UN, Amis AA, Emery R. The effects of glenoid component alignment variations on cement mantle stresses in total shoulder arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg 2004;13:668-75. http:// dx.doi.org/10.1016/j.jse.2004.04.008


15. Hsu JE, Ricchetti ET, Huggman GR, Iannotti JP, Glaser DL. Addressing glenoid bone deficiency and asymmetric posterior erosion in shoulder arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg 2013;22:1298-308. http://dx.doi.org/10.1016/j.jse.2013.04.014


16. Iannotti J, Baker J, Rodriguez E, Brems J, Ricchetti E, Meshia M, et al. Three-dimensional preoperative planning software and a novel information transfer technology improve glenoid component

positioning. J Bone Joint Surg Am 2014;96:e71. http://dx.doi.org/10. 2106/JBJS.L.01346

1. Iannotti JP, Greeson C, Downing D, Sabesan V, Bryan JA. Effect of glenoid deformity on glenoid component placement in primary shoulder arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg 2012;21:48-55. http://dx. doi.org/10.1016/j.jse.2011.02.011


2. Iannotti JP, Ricchetti ET, Rodriguez EJ, Bryan JA. Development and validation of a new method of 3-dimensional assessment of glenoid and humeral component position after total shoulder arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg 2013;22:1413-22. http://dx.doi.org/10.1016/j. jse.2013.01.005


3. Kircher J, Wiedermann M, Magosch P, Lichtenberg S, Habermeyer P. Improved accuracy of glenoid positioning in total shoulder arthroplasty with intraoperative navigation: a prospective-randomized clinical study. J Shoulder Elbow Surg 2009;18:515-20. http://dx.doi.org/ 10.1016/j.jse.2009.03.014


4. Mansat P, Briot J, Mansat M, Swider P. Evaluation of the glenoid implant survival using a biomechanical finite element analysis: influence of the implant design, bone properties, and loading location. J Shoulder Elbow Surg 2007;16(Suppl):S79-83. http://dx.doi.org/10. 1016/j.jse.2005.11.010


5. Nyffeler RW, Sheikh R, Atkinson TS, Jacob HA, Favre P, Gerber C. Effects of glenoid component version on humeral head displacement and joint reaction forces: an experimental study. J Shoulder Elbow Surg 2006;15:625-9. http://dx.doi.org/10.1016/j.jse.2005.09.016


6. Oosterom R, Rozing PM, Bersee HE. Effect of glenoid component inclination on its fixation and humeral head subluxation in total shoulder arthroplasty. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2004;19:1000-8. http://dx.doi.org/10.1016/j.clinbiomech.2004.07.001


7. Rice RS, Sperling JW, Miletti J, Schleck C, Cofield RH. Augmented glenoid component for bone deficiency in shoulder arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2008;466:579-83. http://dx.doi.org/10.1007/s11999- 007-0104-4


8. Sabesan V, Callanan M, Ho J, Iannotti JP. Clinical and radiographic outcomes of total shoulder arthroplasty with bone graft for osteoarthritis with severe glenoid bone loss. J Bone Joint Surg Am 2013;95: 1290-6. http://dx.doi.org/10.2106/JBJS.L.00097


9. Shapiro TA, McGarry MH, Gupta R, Lee YS, Lee TQ. Biomechanical effects of glenoid retroversion in total shoulder arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg 2007;16(Suppl):S90-5. http://dx.doi.org/10. 1016/j.jse.2006.07.010


10. Stübig T, Petri M, Zeckey C, Hawi N, Krettek C, Citak M, et al. 3D navigated implantation of the glenoid component in reversed shoulder arthroplasty. Feasibility and results in an anatomic study. Int J Med Robot 2013;9:480-5. http://dx.doi.org/10.1002/rcs.1519


11. Suarez DR, van der Linden JC, Valstar ER, Broomans P, Poort G, Rozing PM, et al. Influence of the positioning of a cementless glenoid prosthesis on its interface micromotions. Proc Inst Mech Eng H 2009; 223:795-804. http://dx.doi.org/10.1243/09544119JEIM545


12. Suero EM, Citak M, Lo D, Krych AJ, Craig EV, Pearle AD. Use of a custom alignment guide to improve glenoid component position in total shoulder arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2013;21:2860-6. http://dx.doi.org/10.1007/s00167-012-2177-1


13. Verborgt O, De Smedt T, Vanhees M, Clockaerts S, Parizel PM, Van Glabbeek F. Accuracy of placement of the glenoid component in reversed shoulder arthroplasty with and without navigation. J Shoulder Elbow Surg 2011;20:21-6. http://dx.doi.org/10.1016/j.jse.2010.07.014


14. Warren RF, Coleman SH, Dines JS. Instability after arthroplasty: the shoulder. J Arthroplasty 2002;17(Suppl 1):28-31. http://dx.doi.org/10. 1054/arth.2002.32543