Голям правоъгълен печат:

ГБУЗ „Морозовская детска градска клинична болница“ ДЗМ   119049, г. Москва,

ул. 4-та  Добрининска  ул.,  бл.  1/9,  тел.:  236-24-02

Държавна бюджетна институция по здравеопазване на град Москва

„Морозовская детска градска клинична болница

Департамент на здравеопазването на град Москва“

Отделение по ендокринологията.

4 Добрининска ул.,1  тел. (499)236-05-45

СПРАВКА ОТ ИСТОРИЯТА НА БОЛЕСТТА № 6483-16 С

Трите имена:  Полина Димитриевна Титкина

Основна диагноза: Захарен диабет от тип 1, новодиагностициран, декомпенсация без кетоза.

Съпътстваща диагноза: пиелоектазия на левия бъбрек. ОРВИ, остатъчни ефекти.

От анамнезата: През януари (във Финландия) при детето беше диагностициран диабет от тип 1 в състояние на остра кетоацидоза. Съгласно справката се проведе инфузионна терапия с глюкозно-солеви разтвори с инфузията на инсулин. След намаляване на симптомите от кетоацидозата детето премина на инсулинотерапия по базално-болусна схема с препарати Новорапид + Левемир. Съгласно справката, детето е било изписано с  кръвна захар 12.9 ммол/л. В амбулаторни условия, според дневника за самоконтрол, при детето се запазиха нестабилни нива на кръвната захар ( при спазване на хранителен режим, диетотерапията и инсулинотерапията).

На 24.01 с гореизложените оплаквания се обърнали в приемното отделение на МДГКБ.

При постъпването нивото на кръвната захар е 11.0 ммол/л. Според екстремните показатели детето е хоспитализирано в 6-то ендокринологично отделение за изследвания и корекция на инсулинотерапията.

Състояние при постъпване: умерена степен на тежест. Оплаквания от нестабилни нива на кръвната захар от 3,8 до 20 ммол/л. Няма треска. Кожата е бледо-розова, с понижена влажност, без обриви. Видимите лигавици са розови, чисти. Устен зев розов. В белите дробове дишането е везикуларно, равномерно. Няма хрипове. Сърдечните тонове са високи и ритмични. Пулс  114 уд/мин, кръвно налягане 80/50. Коремът е мек, безболезнен, достъпен за палпация във всички части. Черният дроб не се подава под долното подребрие, крайната част е еластична, безболезнена. Далакът не се палпира. При изхождането фекалиите са оформени, редовни. При палпация не е установена увеличена щитовидната жлеза, клиничен еутиреодизъм. Външните полови органи са формирани правилно, според  женския тип.  Скалата на Tanner-1.

 Ръст: 110 см        Тегло: 17,4 кг      ИТМ = 13,55 кг/м2       SDS ръст + 1,33 (норма +/- 2) SDS ИТМ  -  1,64 (норма +/-2)            Телесна повърхност   0,73 м2     

Кръвна захар

Общи кръвни изследвания

Биохимичен анализ на кръвта

Общ анализ на урина

Хормонален профил

Гликиран хемоглобин: 8,5 % (4-6,2%)

ЕКГ: Пулс 103-111уд.вмин. Синусов ритъм, честа тахикардия. Вертикално положение на електричната сърдечна ос.

ЕМГ: При надкожно регистриране на биопотенциалите на мускулите в горните и долните крайници, се отчита интерференционен тип крива с амплитуда  до 400-500мкв, с тенденция към групиране на биопотенциалите.

 Преднерогова и денервационна активност нерегистрирана.

Скоростта на проводимост на импулсите по сензорните влакнане не е понижена.

Заключение: надсегментарно нарушение в регулацията на мускулния тонус.

Ехография на коремните органи, бъбреци, щитовидната жлеза и надбъбречни жлези:

Черен дроб: Топографската анатомия не е променена, размерите не са увеличени, в съотношението на сегментите няма промяна: десен дял – 96мм, ляв дял – 46мм, първият сегмент – 16мм. Паренхимът е с нормална ехогенност, еднороден. Съдовата картина е без изменения, вена порте в проекция до 9мм, жлъчните канали не са разширени, нито деформирани. Холедох – не е разширен.

Жлъчен мехур: размери - 49*18мм, формата не е променена, съдържанието еднородно, втечнено. Стените уплътнени, неудебелени.

Задстомашна жлеза: топографската анатомия не е промена, очертанията са ясни, равни. Размерите не са увеличени: 14*8*29мм, средна ехогенност, еднородна. Вирсунговият канал не е разширен, не е деформиран.

Слезка: топографската анатомия не е променена, очертанията са ясни, равни, паренхим с нормална ехогенност, с еднородна структура. Размерите не са променени: 79*29мм. Далачената вена в проекцията hilus lienis до 5мм. Допълнителен далак в хилуса, с диаметър 9мм.

 Коремна кухина: свободна течност  и патологии не са установени. Мезентериални лимфни възли не са увеличени,  формата и структурата  непроменени.  Стомашните примките на стомаха не са разширени, перисталтиката им запазена.

Бъбреци:

Десен – топографската анатомия и формата непроменени. Размерите непроменени: 74*29мм. Очертанията са ясни, равни. Кортико-модуларната диференциация непроменена. БСК непроменено. Паренхим с нормална ехогенност, с дебелина до 12мм. Кръвоток при Доплер ехографията непроменен.

Ляв: топографската анатомия и формата непроменени. Размерите непроменени: 72*32мм. Очертанията са ясни, равни. Кортико-модуларната диференциация непроменена. БСК до 9мм. Паренхим с номална ехогенност, с дебелина до 13мм. Кръвоток при Доплер ехографията непроменен.

Надбъбречни жлези: размери непроменени.

Пикочен мехур: удовлетворителен, съдържанието втечнено, неехогенно. Стените неудебелени, неуплътнени. Уретери долната част не се визуализират.

 Щитовидна жлеза: топографската анатомия непроменена, очертанията ясни, равни. Размери: провлак – 3,0мм, десния дял – 10*13*30мм, обем  1,8 см3, ляв дял – 9*12*30мм, обем 1,5 см3 , общ обем 3,3 см3. Паренхим на двата дяла с нормална ехогенност, еднородна. Кръвотока в паренхима на двата дяла непроменен. Големите кръвоносни съдове, лимфните възли и меките ткани на шията непроменени.

Консултация при офталмолог: Dev 0 по Хиршберг. Подвижността на очните ябълки в пълен обем. OD: спокоен. Околоочните тъкани непроменени. Роговицата прозрачна, блестяща. Предната камера на окото със средна дълбочина, влагата прозрачна. Ирисът непроменен. Зеницата с кръгла форма. Лещата прозрачна. Оптичните среди прозрачни. Диск на зрителния нерв - бледо розов, очертанията ясни, размерът на съдовете непроменен, макулата и видимата периферия без промени. OS: спокоен. Околоочните тъкани непроменени. Роговицата прозрачна, блестяща. Предната камера на окото със средна дълбочина, влагата прозрачна. Ирисът не е променен. Зеницата с кръгла форма. Лещата прозрачна. Оптичните среди прозрачни. Диск на очния нерв бледо розов, ясни очертания, размерът на съдовете непроменен, макула и видимата периферия непроменени.

Заключение: към момента на прегледа не са открити данни за остра очна патология.

Консултация при невролог: Оплаквания: няма.

При прегледа: в съзнание. Няма общомозъчни и менингитални симптоми.Черепните нерви - зрението запазено. Очни цепки  S=D. Зениците D=S. зеничната реакция, директна (пряка). Движението на очните ябълки в пълен обем. Изходните точки на тройничния нерв безболезнени,  чувствителността на кожата на лицето в норма. Лицето симетрично. Слухът не е намален. Нистагма няма. Няма нарушения в гълтането и фонацията. Движението на раменете и наклон на главата - незатруднени. Езикът по средна линия. Походката ненарушена, ходенето на пети и на пръсти не са грубо променени. Мускулният тонус с тенденция към хипотония. Мускулната сила не е намалена. Трофиката на мускулите непроменена. Сухожилни рефлекси живи, D=S. Патологични рефлекси липсват. В позата на Ромберг е устойчив, тестове за координация изпълнява без интенции. Чувствителността ориентировъчно ненарушена. КФ: обемът на знания и представи не е намален.

Заключение: без огнища на патология към  момента на прегледа.

Лечение:

ü  Общ режим

ü  Диета  № 9 на Херсон, междухранения 1ХЕ

ü  Инсулинотерапия: Новорапид + Левемир

ü  Хофитол – 1х3 п/ден

ü  Хигиена – НПО 2 п/ден

Детето е хоспитализирано в отделение по ендокринология с новодиагностициран захарен диабет.

За времето прекарано в стационара, проведен е курс на пълно комплексно изследване и лечение. След проведенето лечение състоянието на детето се подобрило, показателите на въглехидратния метаболизъм компенсирани.

Майката е минала лекционен курс в школата за диабет, обучена в техниката за слагане на инсулинови инжекции, коригиране на дозата, на основни принципи на инсулинотерапията, запозната е с принципите на самоконтрол, диетотерапията, алгоритъма на действията при остри усложнения на заболяването.

През времето прекарано в болницата, при детето се наблюдаваше присъединяване на катарални явления, на фона на симптоматична терапия с положителна динамика.

 Курс на стационарното изследване и лечение завършен, детето е изписано в къщи в задоволително състояние и с препоръки.

Препоръки:

1. Наблюдение от педиатър, ендокринолог, уролог по местоживеене.


2. Диета  № 9 на 12-13 ХЕ, между храненията не повече от  1 ХЕ


3. 3.        Инсулинотерапия:

9ч.  –  Insuline  Aspart  - 3 ед

           Insuline  Detemir  - 4 ед

13ч. -  Insuline Aspart  - 3 ед

18ч. -  Insuline Aspart  -  3,5, ед

21ч. -  Insuline Detemir  -  4 ед

1. Хепатотропна,жлъчегонна,липотропна терапия (липамид, хофитол или холензим, карсил) + витаминотерапия (аевит, комплексни препарати) по 1 месец 3-4 пъти в годината.


2. Контрол на кръвната захар не по-рядко от 4-5 пъти на денонощие.


3. Контрол на гликолизиран хемоглобин 1 път на 3 месеца.


4. Водене на дневник за самоконтрол.


5. Контрол на общият анализ на урината 1 път на месец, ехография на бъбреците след 3 месеца. Консултация при уролог след 3 месеца.


6. Да се продължава с приема на Арбидол по 2 таб. х 3 п/ден,  в устата Мирамистин по 3 п/ден, в носа Називин 0,025% по 2кап х 3 п/ден.


7. 10.   Препоръки на невролога:

-  Наблюдение от невролог по м/ж

-  ЕМГ 2 пъти на годината и според  резултатите.

Контакти с инфекции липсват.

Майката е запозната с резултатите на изследванията и с рекомендациите.

На детето със захарен диабет тип 1, новодиагностициран, е препоръчано да се обърне в ТЕЛК по местоживеене за решаване на въпроса с инвалидността.

Лекуващ лекар                          А.Б. Шимарова            подпис

Зав. отделение                           И.Г. Рибкина                подпис

Зав. отдел по КДО                    Т.А. Теновская            подпис

Голям кръгъл печат:

Държавна  бюджетна институция по здравеопазване на град Москва, ОГРН 1027739783620, Москва

По-малък кръгъл печат:

Ангелина Борисовна Шимарова, лекар ендокринолог