Немецкий Кардиологический Центр в Берлине, п/я(почтовый ящик) 650505, 13305 Берлин

Господин Олег Скоропад,                                                                                 Берлин, 8.11.2013

Проживающий по адресу:

ул. Комсомольская 14-1,

индекс 452373 Республика Башкортостан

Российская Федерация

Врачебное заключение

о,

           господине Олеге Скоропад, 26.09.1961 года рождения, проживающий по адресу: ул. Комсомольская 14-1, индекс 452373 Республика Башкортостан, находившемся на лечении в нашем стационаре с 22.10.2013 по 12.11.2013.

Диагнозы:

Недостаточность митрального клапана III –ей степени

Артериальная гипертензия (АГ)

Трёхсосудистое поражение коронарных артерий

Лечение:

МРТ-простое шунтирование

Двойное аортокоронарное венозное шунтирование

Замена митрального клапана механическим протезом

Закупорка врожденного вторичного дефекта

(Операция от 24.10.2013)

Сердечная история болезни:

Стационарное лечение пациента с известным инфаркт миокарда III-IV степени родом из России. Пациент сообщил о существенном недостатке воздуха (одышка) и одышке при нагрузке и в состоянии покоя, при сниженных нагрузках, а также покалывающие боли в груди с 3-х лет

22.10.2013  в стационаре пройденная эхокардиография свидетельствует следующее заключение:

ФВЛЖ (фракция выброса левого желудочка) 70%, конечно-диастолический диаметр левого желудочка 48мм

Фракция выброса правого желудочка 60%, конечно-диастолический диаметр правого желудочка 27мм

Задняя стенка левого желудочка 11/18мм, межжелудочковая перегородка 12/16мм

Корень аорты 23мм.                               

Клапан аорты: недостаточность,

Митральный клапан: острый миелоидный лейкоз с частичным разрушением, подозрение на разращение, инфаркт миокарда III-ей степени.

22.10.2013 в стационаре пройденное обследование сердца катетером свидетельствует следующее заключение:

Левая внутренняя грудная артерия соединенная

Митральный клапан: инфаркт миокарда III-ей степени.

Кромка клапана: кальциноз (склероз)

Функциональная подвижность: пролапс (выпадение)

Коронарный статус:

Общее состояние 50%, межжелудочковая передняя ветвь проксимально отходит на 75%, огибающая ветвь проксимально отходит на 75%, огибающая ветвь медиальная на 50%, правая коронарная артерия проксимальная на 75%, правая коронарная артерия медиальная на 75%, правая коронарная артерия отдалена от центра на 75%, задняя межжелудочковая нисходящая артерия (правая коронарная артерия) отходит на 75%.

Подозрение на дефект меж предсердной перегородки/открытое овальное окно

23.10.2013 в стационаре пройденная эндоскопия свидетельствует следующее заключение:

ФВЛЖ (фракция выброса левого желудочка) 70%, конечно-диастолический диаметр левого желудочка 50мм

Фракция выброса правого желудочка 60%, конечно-диастолический диаметр правого желудочка 27мм

Предсердие 38мм

Клапан аорты: недостаточность

Митральный клапан: инфаркт миокарда III-ей степени, никакого кальциноза (склероза) острый миелоидный лейкоз+ прогрессивная мультифокальная лейкоэнцефалопатия пролапс на А3 и Р3, нет признаков на разращение.

Клапан лёгочной артерии: отсутствие протромбинового индекса.

Трёхстворчатый клапан: недостаточность.

Медицинские заключения  инвазивных исследований дали основания показать, как для клинических симптомов,  так и для показания замены митрального клапана аортокоронарного венозного шунтирования и открытое овальное окно-/ -дефект меж предсердной перегородки-замыкание.

Операция и лечение:

24.10.2013 после общепринятой подготовки пациент был прооперирован. После средней стернотомии (рассечения грудины) и надреза формы-Y перикарда (околосердечная сумка) митральный клапан был зафиксирован с помощью системной гепаринизации  и в кардиологическом остановке сердца с применением сердечно-лёгочной машины. Была имплантирована механическая замена митрального клапана размером 33мм. В  одинаковом положении было проведено аортокоронарное шунтирование с двумя венозными шунтами на правую коронарную артерию, также была анастомозирована  внутренняя грудная артерия и артерия на передней межжелудочковой ветви.  Далее было проведено замыкание открытого овального окна.

Операция прошла без осложнений. Пациент был определен без терапии  на катехоламины при стабильном коэффициенте  внутренней рециркуляции  в наше отделение реанимации.

После недолгого пребывания в отделении реанимации на 2-ой день после операции пациент был  переведен в наше обычное отделение при стабильной гемодинамике и хорошем газовом обмене. Здесь пациента поставили на ноги благодаря своевременным указаниям лечения органов дыхания и физиотерапии. В совокупном лечении не были обнаружены ни значительного роста цервикального канала, ни ишемических изменений в ЭКГ. Все дренажи можно было своевременно устранить.

При неосложненном лечении господин Скоропад был выписан на 17 день после операции.

Следующее мы указываем на необходимость обследования профилактику эндокардита с помощью предложенного плана.

При механической замене митрального  клапана мы рекомендуем антикоагуляцию  пациента на протяжении всей жизни, не ранее чем на 10 день после операции.

Мы предлагаем снятие не поглощённых швов  на 12 день после операции.

Состояние пациента при выписки:

Господин Скоропад своевременно поставлен на ноги и гемодинамический стабильный ритм в сердце и значение кровяного давления 130/70 мм рт. ст. Неврологическое и легочное состояние отображено без патологий.  Травма от стернотомии (рассечения грудной клетки) и место взятия крови из вены на ноге первично излечены; грудная клетка в нормальном состоянии. У пациента температура в норме.

Лабораторные данные от 6.11.2013

Гемоглобин 11,8 г/л, гематокрит 36,6%, лейкоциты 8,54 тыс/куб.мм, эритроциты 4,1 тыс/куб.мм, тромбоциты 343 тыс/куб.мм.

ВСК (время свертываемости крови) 37,0 %, международное нормализованное отношение 2,1, активное парциальное тромбопластиновое время 134,2 с.

Цервикальный канал (37 ₒС) 32,0 Ед/л, креатинкиназа, миокардиальный изофермент (37 ₒС) 14,0 Ед/л, глютамат-оксалацетат-трансаминаза  60,0 Ед/л, ЛДГ (лактатдегидрогеназа) 361 Ед/л, моча 47,0 мг/день, креатинин 1,0 мг/день, К 4,3 миллимоль/литр, Na(натрий) 140,0 миллимоль/литр, BZ 132 мг/день, С-реактивный белок 3,2 мг/день.

Группа крови: I, резус-фактор положительный

Согласно документации было перелито 2 EKs

Послеоперационная пройденная эхокардиография от 25.10.2013 свидетельствует следующее заключение:

ФВЛЖ (фракция выброса левого желудочка) 60%, конечно-диастолический диаметр левого желудочка 52мм

Фракция выброса правого желудочка 60%, конечно-диастолический диаметр правого желудочка 30мм

Корень аорты: 23мм, восходящая аорта 30мм

Клапан аорты: без отклонений

Митральный клапан: правильное функционирование замененного митрального клапана

Клапан лёгочной артерии: без отклонений

Трёхстворчатый клапан: недостаточность меньше 1

Отсутствие перикардита.

Обновленная эхокардиография от 27.10.2013 свидетельствует следующее заключение:

ФВЛЖ (фракция выброса левого желудочка) 40%, конечно-диастолический диаметр левого желудочка 45мм

Фракция выброса правого желудочка 45%, конечно-диастолический диаметр правого желудочка 32мм

Клапан аорты: отсутствие недостаточности

Митральный клапан: замена митрального клапана

Трёхстворчатый клапан: отсутствие недостаточность

Отсутствие перикардита.

Последние медикаментозное лечение:

Коумадин (в таблетках) после консультации с лечащим врачом (протромбиновое время 2,5-3)

Эналаприл 5мг                                                   1-0-1

Метопроктсуцинат 23,75 мг                             1-0-1

Симвастатин             10 мг                                0-0-1

Ацетилсалициловая кислота   100мг               1-0-0

Ибупрофен     400 мг   по необходимости   на 1 месяц, максимум по 2 раза в день

Пантозол   20мг                                                  0-0-1 (на 3 месяца)

Выписка из истории болезни:

У пациента была продиагностирована недостаточность митрального клапана III-IV степени, а также коронарное трёхсосудистое поражение и дефект меж предсердной перегородки/открытое овальное окно. 14.10.2013 нами было обследовано замена механического митрального клапана, а также аортокоронарное венозное шунтирование и замыкание открытого овального окна.

При неосложненном послеоперационном лечении мы выписываем пациента, для того чтобы его мог посещать врач общей практики и осуществить дальнейшее обследование.

С благодарностью и глубоким уважением

Профессор, почетный доктор мед. наук                                                  Р. Хетцер

Профессор, доктор мед. наук                                                                    С. Штамм

Ассистент                                                                                                    Л. Ракита