Оригинал:

Informed Consent for Gastrointestinal Endoscopy

Explanation of Procedure

Direct visualization of the digestive tract with lighted instruments is referred to as gastrointestinal endoscopy. Your health care provider(s) advised you to have this type of examination.  The following information is presented to help you understand the reasons for and the possible risks of these procedures. During the examination, the lining of the appropriate portion of the digestive tract will be inspected thoroughly and possibly photographed.  If an abnormality is seen or suspected, a small portion of tissue (biopsy) may be removed for microscopic analysis.  Growths (polyps), if seen, may be removed.

To keep you comfortable during the procedure, your physician or a nurse directed by the physician will administer medication defined as moderate (conscious) sedation.  If deemed necessary by your physician, an anesthesiologist will be present to administer sedation.

Brief Description of Endoscopic Procedures

c EGD (Esophagogastroduodenoscopy): Examination of the esophagus, stomach, and duodenum. If active bleeding is found, treatment may be given to stop bleeding.

c Esophageal Dilation: Dilating tubes or balloons are used to stretch the esophagus. 

c Esophageal Varices or Hemorrhoid Banding: A rubber band is placed around the varices/hemorrhoid to reduce the flow of blood to the vein, thus preventing further bleeding.  Injection of a chemical into the esophageal varices with a small needle through the scope may be warranted to sclerose (harden) the vein to prevent further bleeding. 

c Flexible Sigmoidoscopy: Examination of the anus, rectum and left side of the colon, often to a depth of 60 cm.

c Colonoscopy: Examination of all or a portion of the colon.  Older patients and those with extensive diverticulosis are more prone to complications.  Polypectomy (removal of growths called polyps) is performed, if necessary, often by the use of a wire loop with or without electric current.

c Other: ______________________________________________

Principal Risks and Complications of Gastrointestinal Endoscopy

Gastrointestinal endoscopy is generally a low risk procedure.  However, complications are possible.  You can inquire with the physician before doing the procedure regarding a discussion of risk factors.  You must ask your physician if you have any unanswered questions about your test.  A formal consultation can be arranged if you wish. 

1. Perforation:  Passage of the instrument may result in an injury to the gastrointestinal tract wall with possible leakage of gastrointestinal contents into the body cavity.  If this occurs, surgery to close the leak and/or drain the region is usually required and may necessitate the need for a colostomy; which is a bag on your abdomen that stool would come through.   Untreated, this complication could be life threatening. 

2. Bleeding: Bleeding, if it occurs, is usually a complication of biopsy, polypectomy, dilation or banding.  Management of this complication may consist only of careful observation, or may require transfusions, repeat endoscopy to stop the bleeding or possibly a surgical operation.  Bleeding can be delayed for a few weeks after an endoscopy. 

3. Medication Reactions: There are risks involved with the administration of any medicine.   These risks may include mild inflammation of the vein at the injection site, nausea/vomiting, allergic reactions, impaired cardiovascular function, increase/decrease in blood pressure, breathing problems, or other complications. 

4. Other Risks:  Rarely, damage can occur to teeth or dental work when instruments are inserted through the mouth; complications from other diseases you may already have; not being able to complete the exam; and the possibility of missing a colon cancer or other lesion; instrument failure and death are extremely rare but remain remote possibilities.

You must inform your physician of all your allergies and medical problems.  If you think you may be pregnant or have a major change in your medical/surgical history after your pre-operative appointment, it is your responsibility to call our office.         

In the event of a complication related to the procedure, a physician will always be available to help manage the complication; however, neither the physician who performed your procedure nor any member of ______ will accept any financial responsibility relative to the care involved in managing the complication.  Traveling to remote areas or taking an international flight is discouraged for 2 weeks following the procedure, should bleeding or another complication occur. 

Alternatives to Gastrointestinal Endoscopy

Although gastrointestinal endoscopy is a safe and effective means of examining the gastrointestinal tract, it is not 100 percent accurate in diagnosis.  In a small percentage of cases, a failure of diagnosis or misdiagnosis may result.  Other diagnostic or therapeutic procedures, such as medical treatment, x-ray and surgery are available.  Another option is to choose no diagnostic studies and/or treatment.  Your physician will be happy to discuss these options with you.

Перевод на русский:

Информированное согласие на гастроинтестинальную эндоскопию

Объяснение процедуры

Гастроинтестинальная эндоскопия – это непосредственная визуализация пищеварительного тракта с помощью приборов, оборудованных освещением. Ваш(и) поставщик(и) медицинских услуг посоветовали Вам пройти данное обследование. Нижеуказанная информация поможет Вам понять причины и возможные риски этих процедур. Во время обследования будет тщательно проверена и, возможно, сфотографирована слизистая оболочка соответствующей части пищеварительного тракта. В случае обнаружения или подозрения на наличие нарушений часть ткани (биопсия) может быть взята для проведения микроскопического анализа. Наросты (полипы) могут быть удалены в случае обнаружения.

Для того, чтобы Вы чувствовали себя комфортно во время процедуры, Ваш терапевт или медсестра, по указанию терапевта, будет осуществлять седацию с сохранением сознания. Седацию также может провести анестезиолог, если терапевт сочтет это необходимым.

Краткое описание эндоскопических процедур

c ЭГДС (Эзофагогастродуоденоскопия): Обследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. В случае обнаружения активного кровотечения может проводится лечение с целью остановки кровотечения.

c Дилатация пищевода: Для расширения пищевода используются расширяющие трубки и баллоны. 

c Варикозное расширение вен пищевода или перевязка геморроидальных узлов: Установка резинового жгута вокруг расширения вен/геморроя для уменьшения потока крови в вену с целью предотвращения дальнейшего кровотечения. Инъекция химического вещества в расширение вен пищевода с помощью тонкой иглы через эндоскоп может обеспечить уплотнение вены для предотвращения дальнейшего кровотечения. 

c Гибкая сигмоидоскопия: Обследование ануса, прямой кишки и левой стороны толстой кишки, часто вглубь до 60 см.

c Колоноскопия: Обследование всей толстой кишки, или ее части. Пожилые пациенты и пациенты с обширным дивертикулезом более подвержены осложнениям. При необходимости, проводится полипэктомия (удаления наростов, называемых полипами), часто с использованием проволочной петли с электрическим током или без него.

c Другое: ______________________________________________

Основные риски и осложнения гастроинтестинальной эндоскопии

Гастроинтестинальная эндоскопия является, как правило, процедурой с низким уровнем риска. Несмотря на это, существует возможность осложнений. До прохождения процедуры Вы можете обсудить все факторы риска со своим терапевтом. В случае возникновения вопросов касательно теста, обязательно спросите Вашего терапевта. При желании можно организовать официальную консультацию. 

1. Перфорация:  Прохождение прибора может привести к травмированию стенки желудочно-кишечного тракта, что в свою очередь может привести к попаданию содержимого желудочно-кишечного тракта в полость тела. В случае возникновения, обычно, требуется проведение операции для прекращения утечки содержимого и/или дренирования области попадания содержимого, а также может вызвать необходимость проведения колостомии - наложение свища на ободочную кишку. Без надлежащего лечения, это осложнение может представлять угрозу для жизни. 

2. Кровотечение: Кровотечение, при возникновении, это обычно осложнение, вызванное биопсией, полипэктомией, дилатацией или перевязкой. Лечение осложнения может состоять только из внимательного наблюдения или может потребовать переливания, повторной эндоскопии, чтобы остановить кровотечение, или, возможно, хирургического вмешательства. Кровотечение может проявляться через несколько недель после проведения эндоскопии. 

3. Реакция на препараты: Это риски, сопряженные с приемом какого-либо препарата. Это может включать легкое воспаление вены в месте инъекции, тошнота/рвота, аллергические реакции, нарушение функций сердечнососудистой системы, уменьшение/увеличение кровяного давления, нарушение дыхания или другие осложнения. 

4. Другие риски: В редких случаях, может быть причинен ущерб зубам или той работе, которая проводилась стоматологами (коронки, пломбы и т.п.), когда приборы вставляют через ротовую полость; могут возникнуть осложнения от существующих болезней; невозможность завершения обследования; и возможность необнаружения рака толстой кишки или других патологических изменений; нарушение работы прибора или смерть – чрезвычайно редкие случаи, но маловероятная возможность все же существует.

Вам следует сообщить своему терапевту о своей аллергии и других медицинских проблемах. В случае подозрения на беременность или возникновения существенных изменений в Вашей медицинской/операционной истории после дооперационного назначения, Вам следует позвонить в наш офис.         

В случае возникновения осложнения, связанного с процедурой, терапевт всегда поможет в его лечении; тем не менее, ни терапевт, который провел процедуру, ни сотрудники «­______» не несут финансовой ответственности за лечение такого осложнения. В случае возникновения кровотечения, или другого осложнения, не рекомендуется совершать дальние поездки и международные перелеты в течение 2 недель после проведения процедуры. 

Альтернативы гастроинтестинальной эндоскопии

Несмотря на то, что гастроинтестинальная эндоскопия является безопасным и эффективным средством обследования пищеварительного тракта, она не дает 100% точного диагноза. В некоторых случаях это может привести к непостановке диагноза или к постановке неправильного диагноза. Существуют также другие диагностические и терапевтические процедуры, такие как, медицинское лечение, рентген и оперативное вмешательство. Другой вариант – не прибегать к диагностическим исследованиям и/или лечению. Ваш терапевт с радостью обсудит с Вами эти варианты.