ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE nr 667/p

o stanie zdrowia

Wydana dla: Aniskiewicz Oleg, syn Aleksandra

(nazwisko, imię, imię ojca)

Urodzony: 11.08.1997 r. Płeć: męska / żeńska (podkreślić)

(dzień, miesiąc, rok)

Zamieszkały: ul. Rokossowskiego 45-242

Cel wydania zaświadczenia:  studia

Odbyte choroby (inne informacje z wywiadu, dane alergologiczne):  2001 r. - ospa wietrzna. W ewidencji przychodni z powodu przewlekłego zapalenia płuc od 06.2002 r. Leczenie chirurgiczne (resekcja S₇-S₁₀ klinu dolnego płata płuc po prawej stronie – 23.10.2006 r.).

Wyniki badania rentgenowskiego narządów klatki piersiowej: dzień 15.06.2015, nr 41516 – norma.

Ocena zdolności zawodowej zgodnie z opinią komisji lekarskiej: nadaje się do studiów o profilu ekologicznym.

Wyciąg z karty szczepionek profilaktycznych z wymienieniem nazw szczepionek i daty szczepienia, licząc od urodzenia, w tym odczynu Mantoux w ostatnich trzech latach:

  Dodatkowe informacje lekarskie (wyniki przeglądów, badań etc.):

26.05.2015 r.

Okulista – wzrok prawe oko / lewe oko – 0,15 / 0,2; s/k -1,75 / - 1,5   -0,9/0,9 Miopia symetryczna 04

Chirurg: patologii brak.

Otolaryngolog – szept 6 m. Rozpoznanie: badanie zdolności nerwów do przenoszenia impulsów. Ortopeda: postawa wykrzywiona. Neurolog: praktycznie zdrów.

Grupa do zajęć kulturą fizyczną – specjalna.

Opinia: Przewlekłe ogniskowe zarostowe zapalenie oskrzelików, przeważnie po stronie prawej, w lekkim stopniu powikłania – remisja, dychawica oskrzelowa, alergiczna – remisja, DN0-1. Miopia obu oczu w stopniu słabym. Postawa wykrzywiona.

Zalecenia:

1. Reżim dla wzroku.


2. Wyżywienie – dieta nr 15.


3. Siedzieć nie dalej niż na 2 ławie.

Grupa zdrowia IV.

Zaświadczenie jest ważne w ciągu sześciu miesięcy.

Lekarz (sekretarz komisji): (podpis nieczytelny)                        Marczyk N. A

(podpis)                               (inicjały, nazwisko)

Pieczęć okrągła o treści: Marczyk Nadzieja córka Aleksandra * LEKARZ

Wydane z 26.06.2015 r.

Urzędowa pieczęć okrągła z godłem państwa:  * Republika Białorusi * Zakład Zdrowotny * VII Miejska Poliklinika Dziecięca * DO ZAŚWIADCZEŃ