Угловой штамп:

[неразборчиво – прим. переводчика]

г. ПЛЗЕНЬ

Отделение полиции в г. Тахов

28.12.1998

Регистрационный номер С-1000/РСТС-С-98

(Подпись)

Надпись от руки: от 22.01.99 г.

Штамп:

Фотокопия соответствует оригиналу

Число листов копии: ½

Дата: 06.06.2013 г.

Копия верна: (Подпись)

44

Круглая гербовая печать: Министерство внутренних дел Чешской Республики * 17 *

Штамп: TUC

ЗАЯВЛЕНИЕ

На разрешение долговременного – постоянного пребывания на территории Чешской Республики

Фамилия: Бечварж

Имя: Василь

Марки пошлины: 1000 чешских крон

Фамилия, данная при рождении:

Мелькович

Предыдущая фамилия:

Мелькович

Круглая гербовая печать: Полиция Чешской Республики * Управление Западной области * Отдел по делам иностранцев Полиция в г. Тахове * 2

Число, месяц и год рождения: 12.06.1969 г.

Населенный пункт и страна рождения: Ивано-Франковская область, с. Кальна, Украина

Гражданство:

Украинское

Национальность: Украинец

Семейное положение:

Женат

Наивысшая ступень полученного образования: Среднее

Профессия: Рабочий

Место работы до прибытия в Чешскую Республику – название субъекта хозяйствования, учреждения:

безработный

Цель пребывания в Чешской Республике:

Воссоединение с супругой

Место работы после приезда в Чешскую Республику – функции – адрес субъекта хозяйствования, учреждения, школы:

Предпринимательство

Последнее место жительства за границей: Ивано-Франковская область, г. Болехов, ул.  Богдана Хмельницкого, 67, Украина

Место жительства после приезда в Чешскую Республику: ул. Заречная, 1521, г. Тахов

Предыдущее пребывание в Чешской Республики, длящее более 3 месяцев (с – по, обстоятельства и место пребывания): -

Приезд в Чешскую Республику: 16.12.1998

Номер дорожного паспорта: КС 332560

Действителен до: 22.10.2008

Супруга

Фамилия: Бечваржова

Имя: Анна

Фамилия, данная при рождении: Лецемзова

Предыдущая фамилия: Лецемзова

Гражданство: Чешское

Дата рождения: 24.05.1957 г.

Населенный пункт и страна рождения: г. Снина, Словацкая Республика

Место жительства: ул. Заречна, 1521, г.  Тахов

Место работы: Торговый представитель

Родители

Отец

Фамилия: Мелькович

Имя: Иван

Дата рождения: 05.05.1947 г., умер

Гражданство: Украинское

Место жительства: -

Профессия: Рабочий

Мать

Фамилия: Мельковичова

Имя: Ольга

Дата рождения: 17.06.1947 г.

Гражданство: Украинское

                    Место жительства: Ивано-Франковская область, ул. Б. Хмельницкого, 67, г. Болехов

Профессия: мэр

Дети

Фамилия и имя

Дата и место рождения

Гражданство

Место жительства

Профессия

1.

Мелькович Иван

21.05.1993 г., г. Болехов

Украинское

Ул. Б. Хмельницкого, 67, г. Болехов, Украина

-

2.

3.

Круглая гербовая печать: Полиция Чешской Республики * Управление Западной области * Отдел по делам иностранцев Полиция в г. Тахове * 2

Братья/сестры

Фамилия и имя

Дата рождения

Гражданство

Место жительства

Профессия

1.

2.

3.

4.

Своей подписью подтверждаю полноту и правильность указанных данных

г. Тахов, дата: 28.12.1998 г. Подпись: (Подпись)

К заявлению прилагаю:

1. Документ о цели пребывания, например, фотокопии – копия свидетельства о браке, если речь идет о воссоединении семьи: супруга с супругой.


2. Документ об источнике средств к существованию.


3. Документ об обеспечении места жительства.


4. Документ, подтверждающий отсутствие судимости.


5. 3 шт. фотографий (если заявление подается на территории Чешской Республики).


6. Дополнительные документы, необходимые для удовлетворения ходатайства. 

РАЗЪЯСНЕНИЕ для заявителя:

1. Данные в заявлении должны быть заполнены печатными или заглавными буквами на чешском языке. В случае нехватки места в соответствующих рубриках впишите данные в соответствующем приложении.


2. Права и обязанности иностранцев, связанные с пребыванием на территории Чешской Республики, регулируются законом № 123/1992 «Свода законов» о пребывании иностранцев на территории ЧСФР.


3. До даты принятия решения о разрешении пребывания на территории Чешской Республики иностранец не имеет права приступить к цели пребывания (постоянное жительство, учеба, практика и т. п.).


4. Если срок разрешения на пребывание истек, иностранец должен покинуть пределы Чешской Республики, в срок, определенный соответствующим органом.

Заявление принял и документ проверил:

ШТАМП: ПРОВЕРКА НЕГАТИВНАЯ (ПОДПИСЬ)

г. Тахов дата: 28.12.1998

Печать и подпись: Круглая гербовая печать: Полиция Чешской Республики * Управление Западной области * Отдел по делам иностранцев Полиция в г. Тахове * 4

Надпись от руки: ДКП 14.10.01

Круглая гербовая печать: Полиция Чешской Республики * Управление Западной области * Отдел по делам иностранцев Полиция в г. Тахове * 4

(Подпись)