Оригинал

Перевод

PREZENTAREA GENERALĂ A LUCRĂRII

Actualitatea temei

Infertilitatea constituie o problemă cu un impact medico-social de importanţă majoră pentru toate ţările lumii, inclusiv pentru Republica Moldova. Conform datelor literaturii, aproximativ 10-15% dintre cuplurile cu vârstă reproductivă sunt infertile [Balen AH., 2007; Garcia JE., 2006]. Studiile recente relevă o creştere a ratei infertilităţii [Fatum M., 2002; Jun JH., 1999]. Acest fenomen se datorează răspândirii largi a bolilor cu transmitere sexuală şi avortului efectuat în condiţii nesigure [Akande VA., 2003; Peipert JF., 2003]. Tendinţele actuale de întemeiere tardivă a unei familii, relaţiile sexuale premaritale, cu schimbul frecvent al partenerilor sexuali agravează şi mai mult starea de lucruri [Cohen MA., 1999; Land JA., 2002]. Astfel, s-a creat o situaţie nefavorabilă, când mai mult de jumătate de cupluri ce planifică conceperea unui copil prezintă factori de risc ce pot împiedica survenirea sau dezvoltarea fiziologică a sarcinii [Lu MC., 2007; Moşin V., 2003].

Conform datelor literaturii, primul loc în structura infertilităţii îl dețin factorii tubo-peritoneali [Moşin V., 2002; Paladi G., 1991]. Actualmente există un şir de publicaţii ce elucidează etiopatogenia, aspectele de diagnostic şi de tratament al infertilităţii tubo-peritoneale [Şmugurov V., 2007; Moşin V., 2003]. S-a demonstrat că infertilitatea tubară este, de regulă, o complicaţie a bolii inflamatorii pelvine acute, recidivante sau cronice. Westrom LV a notat că femeile cu inflamaţie pelvină acută au risc sporit de a dezvolta infertilitate de origine tubară şi sarcină ectopică. Rata infertilităţii creşte cu 15% după un episod de infecţie, cu 30% - după 2 şi cu 50% - după 3 şi mai multe episoade.

Printre agenţii microbieni implicaţi în survenirea BIP un rol primordial se acordă infecţiei cu Chlamydia trachomatis [Akande VA., Hunt LP., 2003; Land JA., 2002]. Se consideră că infecţia chlamydiică cronică determină alterarea anatomiei şi a fiziologiei trompelor uterine, cu formarea frecventă de hidrosalpinx [Bax CJ., Dorr PJ., 2004; Nackley AC., Muasher MD., 1998]. În ultimii ani, o arie tot mai importantă de cercetare revine studiului aspectelor imunologice ale procesului reproductiv. S-au acumulat date ştiinţifice care demonstrează că, în caz de inflamaţie pelvină, în special cu formare de hidrosalpinx, se produc dereglări imunologice generale şi locale, care împiedică survenirea sarcinii sau o pun sub pericol de întrerupere [Debatista J., 2003].

Una dintre metodele de bază de tratament al infertilităţii tubo-peritoneale o constituie chirurgia laparoscopică [Sârbu Z., Cerneţchi, O., 2004]. Eficacitatea acestei metode în restabilirea funcţiei reproductive însă rămâne redusă [Hurd WW., Falcone T., 2007]. Se consideră că eșecul tratamentului operatoriu e cauzat de schimbările distructive ale peretelui tubar şi ale aparatului cilio-fimbrial, modificările imunologice peritoneale [Garcia JE., 2006; Sorici N., 2003]. De asemenea, laparoscopiile repetate au constatat o rată înaltă de reobturare a părţilor ampulare ale trompelor uterine [Boyle KI., Colon JM., 2004; Hurd WW., 2007].

Metoda de fertilizare in vitro şi de transfer intrauterin al embrionului este o metodă modernă de tratament al cuplului infertil. Una dintre indicaţiile de bază pentru efectuarea acestei proceduri poate fi  obstrucţia tubară. De aceea pacientelor la care tratamentul conservator-endoscopic a fost ineficient li se recomandă, de regulă, reproducerea asistată [Johson NP., 2002]. În acelaşi timp, în literatură sunt date care relatează că prezenţa hidrosalpinxului influenţează negativ rezultatele FIV, iar tubectomia bilaterală, înainte de procedura FIV, sporeşte şansele de obținere a sarcinii [Johson NP., 2002; Sagoskin AW., 2003].

Actualmente însă sunt neelucidate mecanismele patogenetice prin care obstrucţia tubară, în special, cu formare de hidrosalpinx, afectează procesul reproductiv. Rămâne incertă eficacitatea clemării istmice preventive înainte de procedura FIV. Nu este determinată tactica de reabilitare a funcţiei reproductive la femeile cu hidrosalpinx prin reproducerea asistată. Reieşind din aceste considerente, se cere efectuarea unor studii ştiinţifice aprofundate, ce ar elucida aspectele patogenetice ale infertilităţii tubare şi ar stabili criterii de selectare a pacientelor către reproducerea asistată şi indicaţiile pentru efectuarea profilactică a clemării tubare proximale. Aceasta ar permite nu numai sporirea eficacităţii tratamentului infertilităţii tubare, dar şi reducerea termenelor de diagnostic şi de tratament, cu obţinerea sarcinii la o vârstă optimală,  cu riscuri minime pentru sănătatea mamei şi a copilului.

Scopul lucrării

Studierea particularităţilor clinico-imunologice, optimizarea principiilor de diagnostic şi de tratament prin reproducere asistată a infertilităţii tubare.

Obiectivele lucrării

1. Studierea particularităţilor clinico-anamnestice ale infertilităţii tubare în funcție de patologia tubară depistată.

2. Evaluarea prezenţei infecţiilor urogenitale, a incidenţei autoanticorpilor şi a concentraţiei citochinelor în serul sangvin la femeile cu infertilitate tubară.

3. Studierea compoziţiei chimice şi a proprietăţilor imuno-biologice ale secretului tubar, în caz de hidrosalpinx.

4. Determinarea eficacităţii aplicării ocluziei proximale preventive, în caz de obstrucţie ampulară şi de hidrosalpinx în cadrul programului de reproducere asistată.

5. Optimizarea diagnosticului şi a conduitei pacientelor cu infertilitate tubară.

Noutatea ştiinţifică

 A fost realizat un studiu complex, clinic şi imunologic, orientat spre studirea aspectelor patogenetice ale infertilităţii tubare.

 Pentru prima dată a fost demonstrat faptul că pacientele cu hidrosalpinx prezintă un risc sporit de dezvoltare a autoimunităţii reproductive, cu depistarea frecventă a autoanticorpilor anticardiolipinici şi a anticorpilor către proteina „heat shock” (anti-cHSP60).

 Au fost obţinute în premieră date despre compoziţia biochimică a hidrosalpinxului, caracterizată prin avansarea pH-lui, a nivelului de bicarbonaţi şi prin scăderea osmolarităţii, a concentraţiei de calciu, glucoză şi de lactaţi.

 Au fost obţinute date noi despre concentraţia citochinelor proinflamatorii, a citochinelor T-helper1/T-helper2 (Th1/Th2) şi despre prezenţa anticorpilor anti-cHSP60 în secretul tubar.

 S-a demonstrat că lichidul hidrosalpinxului exercită un efect spermatotoxic, prin inhibarea motilităţii şi prin micşorarea viabilităţii spermatozoizilor.

 S-a stabilt că la pacientele cu obstrucţie ampulară în special cu formare de hidrosalpinx, rata de obţinere a sarcinii e semnificativ mai redusă, comparativ cu lotul pacientelor cu obstrucţie tubară istmică.

 A fost demonstrat faptul că ocluzionarea proximală preventivă în caz de obstrucţie tubară ampulară şi hidrosalpinx bilateral, sporeşte eficacitatea reproducerii asistate.

Semnificaţia teoretică şi valoarea aplicativă a lucrării

Importanţa teoretică a lucrării:

 Elucidarea aspectelor patogenetice ale infertilităţii tubare.

 Determinarea rolului infecţiei chlamydiice în survenirea hidrosalpinxului şi în dezvoltarea autoimunităţii.

 Studierea parametrilor biochimici, a citochinelor proinflamatorii, imunităţii Th1, Th2 şi a anticorpilor anti-cHSP60 în secretul hidrosalpinxului.

 Reflectarea efectelor lichidului din hidrosalpinx asupra motilităţii şi viabilităţii spermatozoizilor.

 Demonstrarea acţiunii nefavorabile a hidrosalpinxului asupra procesului reproductiv.

 Argumentarea necesităţii clemării proximale preventive a trompelor impermeabile în regiunea ampulară sau cu formare de hidrosalpinx înainte de reproducerea asistată.

Valoarea aplicativă a lucrării:

 Argumentarea importanţei diagnostice a infecţiilor tractului reproductiv la femeile cu infertilitate.

 Stabilirea indicaţiilor pentru testare la autoanticorpii anticardiolipinici şi anti-cHSP60, în caz de infertilitate tubară.

 Evidenţierea necesităţii de evaluare complexă a secretului tubar la pacientele cu hidrosalpinx prin determinarea testului la viabilitate a spermatozoizilor, studierea citochinelor proinflamatorii, Th1/Th2, anticorpilor anti-cHSP60 şi a compoziţiei biochimice.

 Determinarea indicaţiilor pentru clemarea preventivă a trompelor uterine înainte de reproducerea asistată, în caz de infertilitate tubară.

 Elaborarea algoritmelor de diagnostic complex şi de conduită diferenţiată a infertilităţii tubare.

Aprobarea lucrării

Princiipiile  de bază ale lucrării au fost comunicate şi discutate la : Conferinţa a III-a Internaţională de Medicină Perinatală (Chişinău, 2006); Conferinţa Europeană de Reproducere Umană şi Embriologie-ESHRE-2006 (Praga, 2006); Conferinţa Europeană de Reproducere Umană şi Embriologie-ESHRE-2007 (Lion, 2007); Conferinţa Europeană de Reproducere Umană şi Embriologie-ESHRE-2008 (Barcelona, 2008); ședinţa Societăţii Obstetricienilor şi Ginecologilor din Republica Moldova (Chişinau, 2007); ședinţele Consiliului Ştiinţific ale Centrului Naţional de Sănătate a Reproducerii şi Genetică Medicală (2006, 2007, 2008).

Teza a fost aprobată la şedinţa Catedrei de Obstetrică şi Ginecologie a FPM a USMF „Nicolae Testemiţanu” (proces verbal nr. 50 din 13.12.2007), şedinţa Seminarului Ştiinţific de profil „Obstetrică şi Ginecologie” a IMSP ICŞDOSM şi C (proces verbal nr. 2 din 12.03.2008) şi şedinţa Consiliului Ştiinţific IMSP ICŞDOSM şi C (proces verbal nr. 4 din 24.04.2008).

Aplicare practică

Rezultatele studiului efectuat, recomandările practice au fost implimentate în activitatea Secţiei de Sănătate a Reproducerii a Centrului Naţional de Sănătate a Reproducerii şi Genetică Medicală.

Concluziile teoretice şi practice, formulate în lucrare sunt aplicate în procesul didactic universitar,  la catedra de Obstetrică şi Ginecologie a FPM a USMF “Nicolae Testemiţanu”.

Publicaţii 

Rezultatele obţinute pe baza tezei au fost relatate în 12 lucrări ştiinţifice publicate, inclusiv 8 articole în reviste recenzate, 2 articole fără coautori şi 4 teze.

Structura şi volumul lucrării

Lucrarea este expusă pe 125 de pagini dactilografice şi conţine: introducere, revista literaturii, materiale şi metode, 3 capitole prezentând explorări proprii, discuţii şi interpretarea rezultatelor obţinute, concluzii, recomandări practice. Teza e fundamentată pe 311 surse bibliografice. În  lucrare sunt expuse 15 tabele şi 7 figuri, adnotarea tezei în limbile engleză şi rusă, cuvinte-cheie, abrevieri convenţionale.

Cuvinte-cheie: funcţie reproductivă, infecţii urogenitale, infertilitate feminină tubară, hidrosalpinx, laparoscopie, reproducere asistată, material seminal, citochine, autoanticorpi, biochimie.

CONŢINUTUL LUCRĂRII

Introducerea relevă actualitatea temei, scopul şi obiectivele lucrării, inovaţia ştiinţifică a lucrării, rezultatele obţinute, semnificaţia teoretică şi valoarea aplicativă a lucrării, prezintă informații referitor la aprobarea lucrării, implementarea în practică, indică publicaţiile la tema tezei, volumul şi structura lucrării, cuvinte-cheie.

CAPITOLUL I

Concepţii moderne privind etiopatogenia şi tratamentul infertilităţii tubare

Revista literaturii

Capitolul prezintă o sinteză a publicaţiilor moderne şi viziunile contemporane referitor la rolul infecţiei  tractului genital în patologia tubo-peritoneală, aspectele imunologice ale inflamaţiei pelvine, diagnosticul şi tratamentul infertilităţii tubare.

CAPITOLUL II

Materiale şi metode de studiu

Acest capitol este dedicat descrierii materialelor şi metodelor de diagnostic. Sunt prezentate criteriile de selectare, de includere şi de excludere a pacientelor din studiu. Este calculat numărul necesar de paciente pentru includere în studiu.

Studiul a fost efectuat în cadrul Centrului Naţional de Sănătate a Reproducerii şi Genetică Medicală unde au fost selectate 286 paciente cu infertilitate tubară. Pacientele investigate au fost devizate în următoarele loturi clinice:

Lotul 1 – 76 paciente cu impermeabilitate a trompelor uterine în regiunea istmică

Lotul 2 – 108 paciente cu impermeabilitate a trompelor în regiunea ampulară fără formare de hidrosalpinx

 Lotul 2a – 56 paciente cu ocluzie ampulară fără clemare tubară proximală preventivă

 Lotul 2b – 52 paciente cu ocluzie ampulară cu clemare tubară proximală preventivă

Lotul 3 –  102 paciente cu hidrosalpinx bilateral

 Lotul 3a – 52 paciente cu hidrosalpinx fără clemare tubară proximală preventivă

 Lotul 3b – 50 paciente cu hidrosalpinx cu clemare tubară proximală preventivă

Lotul 4 (de control) – 84 femei cu funcţia reproductivă neafectată

Diagnosticul obstrucţiei tubare ampulare sau de hidrosalpinx a fost stabilit în baza datelor histerosalpingografiei/ecografiei sau laparoscopiei.

Pacientele incluse în studiu au fost supuse unui diagnostic suplimentar, care a constat în:

 determinarea autoanticorpilor în serul sangvin: anticorpii anticardiolipinici, anticorpii antispermali, anticorpii antiovarieni, anticorpii antizona pellucida, anticorpii către proteina „heat shock” cHSP60.

 determinarea citochinelor în serul sangvin: IL-1b, IL-2, IL-4, IL-6, Interferonul -gamma (IFN-γ) şi TNFα (tumor necrosis factor-alpha).

Pentru elucidarea aspectelor etio-patogenetice ale infertilităţii, în caz de hidrosalpinx prin ghidaj ecografic sau laparoscopic, a fost extras lichidul din hidrosalpinx la 36 paciente, care ulterior a fost supus unui diagnostic aprofundat, care a inclus:

 evaluarea proprietăţilor biochimice ale lichidului din hidrosalpinx: pH, osmolaritate, Na, Cl, Ca, glucoză, lactaţi, bicarbonaţi;

 determinarea citochinelor în secretul din hidrosalpinx: IL-1b, IL-2, IL-4, IL-6, (IFN-γ), TNFα şi cHSP60;

 studierea viabilităţii spermatozoizilor în secretul  din hidrosalpinx.

Studiul dat a fost orientat spre evaluarea eficacităţii reproducerii asistate la pacientele cu infertilitate tubară, în funcție de nivelul obstrucţiei trompelor uterine. De asemenea în loturile pacientelor cu obstrucţie tubară ampulară şi cu hidrosalpinx rezultatele procedurii FIV au fost evaluate în subloturile respective, cu sau fără clemare proximală preventivă a trompelor uterine.

În fiecare lot şi sublot de studiu a fost analizată evoluţia etapelor principale ale metodei FIV: de stimulare a ovulaţiei, de fertilizare a oocitelor, impantaţională şi gestaţională.

Toate datele au fost introduse în programul de calculator Epi Info™ (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia, USA, 2002). Calcularea valorilor relative şi medii ne-a permis compararea loturilor de studiu, iar indicatorul de proporţie ne-a permis stabilirea structurii interne în fiecare lot.

Rezultatele obţinute sunt prezentate în tabele, grafice şi diagramele respective. Pentru determinarea semnificaţiei dintre loturile analizate a fost utilizat testul de semnificaţie (criteriul t-Student) şi pragul de semnificaţie (p). Stabilirea eficacităţii implantării s-a efectuat în baza “Tabelului de contingenţă 2 x 2” prin calcularea indicatorilor –RR (riscul relativ), X² (chi- patrat) şi IÎ (intervalul de încredere).

CAPITOLUL III

Caracterizarea clinică a pacientelor incluse în studiu

Caracterizarea clinică a pacientelor incluse în studiu a fost orientată spre evaluarea următorilor indicatori: vârsta pacientei, incidenţa maladiilor somatice şi ginecologice, funcţia menstruală şi reproductivă. Pacientele incluse în studiu au avut o vârstă similară (20-35 ani). Incidenţa afecţiunilor somatice a fost aproximativ aceeaşi în loturile studiate. Toate pacientele erau sănătoase şi nu aveau nici o contraindicaţie pentru planificarea sarcinii.

Principalii factori de risc ai infertilităţii tubare sunt infecţia cervico-vaginală şi anexitele cronice. Infecţii uro-genitale în anamneză au avut preponderent pacientele cu infertilitate: 13,2±3,9% paciente din lotul 1, 19,6±5,3% paciente din lotul 2a, 19,7±5,5% paciente din lotul 2b, 28,8±6,3% paciente din lotul 3a şi 32,0±6,6% paciente din lotul 3b faţă de lotul de control – 6,0±2,6% (p>0,05, p<0,05, p<0,05, p<0,001, p<0,001 respectiv). Colpita s-a înregistrat cu o frecvenţă mai mare în toate loturile studiate cu infertilitate: la 10,5±3,5% din lotul 1, la 14,3±4,7% paciente din lotul 2a, la 17,3±5,2%  paciente din lotul 2b , la 23,1±5,8% paciente din lotul 3a şi la 22,0±5,9% paciente în lotul 3b faţă de lotul 4 – 3,6±2,0% (p>0,05, p<0,05, p<0,05, p<0,01, p<0,01 respectiv). Cervicita a avut o incidenţă mai mare în loturile de studiu ale pacientelor cu infertilitate: la 7,9±3,1% paciente din lotul 1, la 14,3±4,7% paciente din lotul 2a, la 14,3±4,7% paciente din lotul 2b, la 19,2±5,5%  paciente din lotul 3a şi la 20,0±5,7% paciente din lotul 3b faţă de lotul 4 de control - 3,6±2,0% (p>0,05, p<0,05, p<0,05, p<0,01, p<0,01 respectiv). Anexita cronică s-a atestat, de asemenea, cu o frecvenţă mai mare la pacientele cu infertilitate: lotul 1 – 11,8±3,9% , lotul 2a – 17,9±5,1% , lotul 2b – 21,2±5,7%, lotul 3a – 26,9±6,2%, lotul 3b – 26,0±6,2%, faţă de lotul 4 de control  – 3,6±2,0% (p>0,05, p<0,01, p<0,01, p<0,001, p<0,001 respectiv). Aşadar pacientele cu infertilitate tubară au avut o incidenţă mai mare a infecţiiilor urogenitale faţă de femeile cu funcţie reroductivă neafectată. Cea mai mare incidenţă a colpitelor, cervicitei şi anexitei s-a constatat la pacientele cu hidrosalpinx bilateral.

Analiza funcţiei menstruale a relevat că toate pacientele incluse în studiu au avut o funcţie menstruală normală, neafectată, iar diferenţele între loturi ale idicatorilor principali ai ciclului menstrual ca: vârsta menarhe, durata ciclului şi a sângerării menstruale, frecvenţa dismenoreei nu au fost semnificative.

Analiza funcţiei reproductive nu a depistat diferenţe semnificative statistice conform următoarelor criterii: tipul infertilităţii, durata infertilităţii, exodul sarcinilior precedente.

Prin urmare, în rezultatul controlului efectuat, la pacientele cu infertilitate nu au fost identificate particularităţi în distribuţia după vârstă, afecţiuni somatice suportate, funcţia menstruală, tipul şi durata infertilităţii, exodul sarcinilor precedente. Avortul spontan şi la cerere a avut tendinţe de depistare mai freventă în rândurile pacientelor cu infertilitate tubară, dar fără difirenţe semnificative faţă de lotul de control. Cu toate acestea, la pacientele cu infertilitate tubară s-a constatat o incidenţă mai mare a infecţiilor urogenitale. Cel mai frecvent inflamaţiile genitale (colpita, cervicita, anexita) au fost depistate la pacientele cu hidrosalpinx bilateral.

CAPITOLUL IV

Evaluarea paraclinică a infertilităţii tubare

4.1. Rezultatele diagnosticului infecţiilor urogenitale

Studiul prezent a fost axat pe evaluarea frotiului genital, a prezenţei Ureaplasmei urealyticum, Mycoplasmei hominis, Gardnerella vaginalis şi Chlamydiei trachomtis la pacientele din fiecare lot cu infertilitate tubară în raport cu cele cu funcţie reproductivă neafectată.

Investigaţiile Chlamydiei trachomatis în serul sanguin la pacientele incluse în studiu au depistat reacţii seropozitive la 21,0±4,7% paciente din lotul 1, la 39,3±6,5% paciente din lotul 2a, la 38,5±6,7% paciente din lotul 2b, la 75,0±6,0% paciente din lotul 3a, şi la 76,0±6,0% paciente din lotul 3b, faţă de 3,6±2,0% din lotul 4 (de control) (p<0,001).  În cultura cervico-vaginală Chlamydia trachomatis de asemenea s-a depistat mai frecvent la pacientele cu infertilitate comparativ cu lotul de femei cu vârstă reproductivă neafectată. Astfel, incidenţa decelerării Chlamydiei trachomatis a fost de 15,8±4,2% la pacientele din lotul 1, de 26,8±5,9% - la pacientele din lotul 2a, de 26,9±6,1% - la pacientele din lotul 2b, de 53,8±6,9% - la pacientele din lotul 3a, de 52,0±7,1% - la pacientele din lotul 3b, faţă de 1,2±1,2% - la pacientele din lotul 4 (de control) (p<0,001). 

Diagnosticul infecţiilor urogenitale la femeile cu infertilitate tubară a demonstrat o incidenţă sporită de depistare a ureaplasmei, mycoplamei şi chlamydiei comparativ cu femeile cu vârstă reproducivă neafectată. Totodată, cel mai frecvent chlamydia trachomatis a fost determinată la pacientele din lotul 3 (cu hidrosalpinx). Aceste date au arătat că chlamydia trachomatis are o implicare directă în obstrucţia trompelor uterine şi, în special, în formarea hidrosalpinxului.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Бесплодие – одна из важных медико-социальных проблем для всех стран, в том числе для Республики Молдова. Согласно данным специализированной литературы около 10-15% супружеских пар репродуктивного возраста является бесплодными. [Balen AH., 2007; Garcia JE., 2006]. Недавние исследования свидетельствуют о росте уровня бесплодия. [Fatum M., 2002; Jun JH., 1999]. Причина этого явления – широкое распространение заболеваний, передающихся половым путем и абортов, проводимых в небезопасных условиях. [Akande VA., 2003; Peipert JF., 2003]. Сегодняшние тенденции создания семьи в более позднем возрасте, добрачные половые отношения с частой сменой партнеров еще больше ухудшает положение дел. [Cohen MA., 1999; Land JA., 2002]. Таким образом, возникла неблагоприятная ситуация, когда более половины супружеских пар, планирующих зачатие ребенка, представляют собой фактор риска, который может препятствовать наступлению и физиологическому развитию беременности. [Lu MC., 2007; Moşin V., 2003].

Согласно данным специализированной литературы, первое место в структуре бесплодия занимают трубно-перитонеальные факторы [Moşin V., 2002; Paladi G., 1991]. На сегодняшний день существует ряд публикаций, в которых рассматриваются вопросы этиопатогенеза, различные аспекты диагностики и лечения трубно-перитонеального бесплодия. [Şmugurov V., 2007; Moşin V., 2003]. Доказано, что трубное бесплодие, как правило, является осложнением острых, рецидивирующих или хронических воспалительных заболеваний органов малого таза. Westrom L.V. отметил, что женщины с острыми воспалениями в органах малого таза подвержены повышенному риску развития бесплодия трубного происхождения и эктопической беременности. Уровень бесплодия возрастает на 15% после эпизода инфекции, на 30% - после двух и на 50% после 3 и более эпизодов.

Среди микробных возбудителей, участвующих в возникновении воспалительных заболеваний органов малого таза первостепенную роль играют инфекции с Chlamydia trachomatis [Akande VA., Hunt LP., 2003; Land JA., 2002]. Считается, что хроническая хламидийная инфекция вызывает изменения в анатомии и физиологии маточных труб, чаще всего с образованием гидросальпинкса [Bax CJ., Dorr PJ., 2004; Nackley AC., Muasher MD., 1998]. В последние годы более широко стали изучаться иммунологические аспекты репродуктивного процесса. Были накоплены научные данные, свидетельствующие, что в случае воспалений органов малого таза, в частности, с образованием гидросальпинкса, происходят общие и местные иммунологические нарушения, которые препятствуют наступлению беременности или создают угрозу выкидыша. [Debatista J., 2003].

Одним из основных методов лечения трубно-перитонеального бесплодия является лапароскопическая хирургия [Sârbu Z., Cerneţchi, O., 2004]. Эффективность этого метода, однако, низкая [Hurd WW., Falcone T., 2007]. Считается, что последствия оперативного лечения вызваны деструктивными изменениями стенки трубы и реснично-фимбриального отдела, перитонеальными иммунологическими изменениями [Garcia JE., 2006; Sorici N., 2003]. Также, повторные лапараскопии выявили большой уровень повторной обтурации ампулярных частей маточных труб [Boyle KI., Colon JM., 2004; Hurd WW., 2007].

Один из современных методов лечения бесплодия – это оплодотворение in vitro и перенос эмбриона в полость матки. Основным показанием для осуществления этой процедуры может быть обструкция на уровне ампулярного отдела. Поэтому пациенткам, у которых консервативно-эндоскопическое лечение оказалось неэффективным, рекомендуется, как правило, вспомогательная репродукция [Johson NP., 2002]. В то же время, имеются данные, свидетельствующие о том, что наличие гидросальпинкса отрицательно сказывается на результаты оплодотворения ин витро (ОИВ), а двусторонняя тубоэктомия, перед процедурой ОИВ, повышает шансы достижения беременности [Johson NP., 2002; Sagoskin AW., 2003].

На сегодняшний, однако, не исследованы еще патогенетические механизмы, посредством которых обструкция на уровне ампулярного отдела, в частности, с образованием гидросальпинкса, затрагивает репродуктивный процесс. Остается неопределенной эффективность превентивной перевязки перешейка перед процедурой ОИВ. Не определена тактика восстановления репродуктивной функции женщин с гидросальпинксом посредством вспомогательной репродукции. Исходя из этого, необходимо проведение углубленных научных исследований, которые раскрыли бы патогенетические аспекты трубного бесплодия и установили бы критерии отбора пациенток для вспомогательной репродукции и показания для профилактического проведения проксимальной перевязки маточных труб. Это позволило бы не только повысить эффективность лечения трубного бесплодия, но и сократить сроки диагностирования и лечения, с достижением беременности в оптимальном возрасте, с минимальными рисками для здоровья матери и ребенка.

Цель работы

Изучение клинико-иммунологических особенностей, оптимизация принципов диагностики и лечения посредством вспомогательной репродукции трубного бесплодия.

Задачи работы

1. Изучение клинико-иммунологических особенностей трубного бесплодия в зависимости от выявленной патологии маточных труб.

2. Оценка наличия урогенитальных инфекций, частоты аутоантител и концентрации цитокинов в сыворотке крови у женщин с трубным бесплодием.

3. Изучение химического состава и иммунобиологических свойств выделяемого маточных труб, в случае гидросальпинкса.

4. Определение эффективности применения превентивной проксимальной закупорки, в случае обструкции на уровне ампулярного отдела и гидросальпинкса в рамках программы вспомогательной репродукции.

5. Оптимизация диагностирования и ведения пациенток с трубным бесплодием.

Научное новшество

 Осуществлено комплексное клинико-иммунологическое исследование, направленное на изучение патогенетических аспектов трубного бесплодия.

 Впервые было доказано, что у пациенток с гидросальпинксом повышен риск развития репродуктивного аутоиммунитета, с частым выявлением антикардиолипидных аутоантител и антител к белку „heat shock” (anti-cHSP60).

 Впервые были получены данные о биохимическом составе гидросальпинкса, характеризующегося повышением рН, уровня бикарбонатов и снижением осмолярности, концентрации кальция, глюкозы и лактатов.

 Были получены новые данные о концентрации провоспалительных цитокинов, цитокинов T-helper1/T-helper2 (Th1/Th2) и о наличии антител anti-cHSP60 в выделяемом маточными трубами.

 Доказано, что жидкость гидросальпинкса имеет сперматотоксический эффект путем подавления подвижности и снижения жизнеспособности сперматозоидов.

 Установлено, что у пациенток с обструкцией на уровне ампулярного отдела, в частности, с образованием гидросальпинкса, уровень достижения беременности значительно ниже по сравнению с группой пациенток с обструкцией перешейка маточной трубы.

 Было доказано, что превентивная проксимальная закупорка в случае обструкции на уровне ампулярного отдела маточной трубы и двустороннего гидросальпинкса, повышает эффективность вспомогательной репродукции.

Теоретическое значение и прикладная ценность работы

Теоретическое значение работы:

 Раскрытие патогенетических аспектов трубного бесплодия.

 Определение роли хламидийной инфекции в возникновении гидросальпинкса и в развитии аутоиммунитета.

 Изучение биохимических параметров провоспалительных цитокинов, иммунитета Th1, Th2 и антител anti-cHSP60 в выделяемом гидросальпинкса.

 Отражение воздействия жидкости гидросальпинкса на подвижность и жизнеспособность сперматозоидов.

 Доказательство неблагоприятного воздействия гидросальпинкса на репродуктивный процесс.

 Аргументирование необходимости превентивной проксимальной перевязки непроходимых маточных труб в ампулярном отделе или с образованием гидросальпинкса перед вспомогательной репродукцией.

Прикладная ценность работы:

 Аргументирование диагностической значимости инфекций репродуктивного тракта у женщин с бесплодием.

 Определение показаний для тестирования на антикардиолипидные антитела и anti-cHSP60 в случае трубного бесплодия.

 Выявление необходимости комплексной оценки трубного выделяемого у пациенток с гидросальпинксом путем проведения пробы на жизнеспособность сперматозоидов, изучение провоспалительных цитокинов, Th1/Th2, антител anti-cHSP60 и биохимического состава.

 Определение показаний для превентивной перевязки маточных труб перед вспомогательной репродукцией в случае трубного бесплодия.

 Разработка алгоритмов комплексной диагностики и ведения больных с трубных бесплодием.

Одобрение работы

Основные принципы работы были представлены и обсуждены на: III-ей Международной конференции перинатальной медицины (Кишинэу, 2006); Европейской конференции общества репродукции человека и эмбриологии - ESHRE-2007 (Лион, 2007); Европейской конференции общества репродукции человека и эмбриологии - ESHRE-2008 (Барселона, 2008); заседании Общества Акушеров и гинекологов Республики Молдова (Кишинэу, 2007); заседаниях Научного совета Национального центра репродуктивного здоровья и медицинской генетики (2006, 2007, 2008).

Диссертация была одобрена на заседании кафедры Акушерства и гинекологии Факультета усовершенствования врачей ГУМФ «Николае Тестемицану» (протокол № 50 от 13.12.2007 г.), заседании Профильного научного семинара «Акушерство и гинекология» ГМСУ Научно-исследовательский институт охраны здоровья матери и ребенка (протокол № 2 от 12.03.2008г. ) и на заседании Научного совета ГМСУ НИИОЗМР (протокол № 4 от 24.04.2008 г.).

Практическое применение

Результаты проведенного исследования, практические рекомендации были применены в деятельности Отделения репродуктивного здоровья Национального центра репродуктивного здоровья и медицинской генетики.

Теоретические и практические выводы, сформулированные в работе применяются в университетском учебном процессе на кафедре Акушерства и гинекологии ФУВ ГУМФ «Николае Тестемицану».

Публикации

Результаты, полученные на основе диссертации были изложены в 12 опубликованных научных работах, в том числе 8 статей в рецензируемых журналах, 2 статьи без соавторов и 4 работы.

Структура и объем работы

Работа изложена на 125 дактилографических страницах и содержит: введение, обзор литературы, материалы и методы, в 3-х разделах представлены собственные изыскания, обсуждение и интерпретация полученных результатов, выводы и практические рекомендации. Диссертация обоснована 311 библиографическими источниками. В работе представлены 15 таблиц и 7 рисунков, аннотация диссертации на английском и русском языках, ключевые слова, условные обозначения. 

Ключевые слова: репродуктивная функция, урогенитальные инфекции, трубное женское бесплодие, гидросальпинкс, лапароскопия, вспомогательная репродукция, семенной материал, цитокины, аутоантитела, биохимия.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во Введении подчеркивается актуальность темы, раскрыта цель и задачи работы, полученные результаты, теоретическое значение и прикладная ценность, представлены сведения об одобрении работы, внедрении в практику, перечислены публикации на тему диссертации, указан объем и описана структура работы, ключевые слова.

РАЗДЕЛ I

Современные концепции этиопатогенеза и лечения трубного бесплодия

Обзор литературы

В разделе представлен синтез современных публикаций и современное видение роли инфекции генитального тракта в тибоперитонеальной патологии, иммунологические аспекты воспалительных процессов в органах малого таза, диагностика и лечение трубного бесплодия.

РАЗДЕЛ II

Материалы и методы исследования

Данный раздел посвящен описанию материалов и методов диагностики. Представлены критерии отбора, включения и исключения пациенток из исследования.

Исследование проводилось в рамках Национального центра репродуктивного здоровья и медицинской генетики, где были отобраны 286 пациенток с трубным бесплодьем. Обследованные пациентки были разделены на следующие клинические группы:

Группа 1 – 76 пациенток с непроходимостью маточных труб на уровне отдела перешейка

Группа 2 – 108 пациенток с непроходимостью маточных труб на уровне ампулярного отдела без образования гидросальпинкса

 Группа 2a – 56 пациенток с закупоркой на уровне ампулярного отдела без превентивной проксимальной перевязки маточных труб

 Группа 2b – 52 пациенток с закупоркой на уровне ампулярного отдела с превентивной проксимальной перевязкой маточных труб

Группа 3 – 102 пациенток с двусторонним гидросальпинксом

 Группа 3a – 52 пациенток с гидросальпинксом без превентивной проксимальной перевязки маточных труб

 Группа 3b – 50 пациенток с гидросальпинксом с превентивной проксимальной перевязкой маточных труб

Группа 4 (контрольная) – 84 женщин с ненарушенной репродуктивной функцией

Диагноз обструкция маточных труб на уровне ампулярного отдела был установлен на основании данных гистеросальпингографии/эхографии или лапароскопии.

Пациентки, включенные в исследование прошли дополнительное диагностирование с целью:

 определения аутоантител в сыворотке крови: антикардиолипидных антител, антиспермальных антител, антиовариальных антител, антител антизоны пеллюцида, антител к белку „heat shock” cHSP60.

 определения цитокинов в сыворотке крови: IL-1b, IL-2, IL-4, IL-6, интерферона-гамма (IFN-γ) и TNFα (tumor necrosis factor-alpha).

Для раскрытия этиопатогенетических аспектов бесплодия в случае гидросальпинкса путем эхографического или лапараскопического исследования, была извлечена жидкость гидросальпинкса у 36 пациенток, которая впоследствии были подвержена углубленному диагностированию, включающего:

 оценку биохимических свойств жидкости гидросальпинкса: рН, осмолярности, Na, Cl, Ca, глюкозы, лактатов, бикарбонатов;

 определение цитокинов в выделяемом гидросальпинкса: IL-1b, IL-2, IL-4, IL-6, (IFN-γ), TNFα и cHSP60;

 изучение жизнеспособности сперматозоидов в выделяемом гидросальпинкса.

Данное исследование было направлено на проведение оценки эффективности вспомогательной репродукции у пациенток с трубным бесплодием в зависимости от уровня обструкции маточных труб. Также, в группах пациенток с обструкцией маточных труб на уровне ампулярного отдела и с гидросальпинксом результаты процедуры ОИВ были оценены в соответствующих подгруппах с или без превентивной проксимальной перевязки маточных труб

В каждой исследуемой группе и подгруппе было проанализировано течение главных этапов методов ОИВ: стимуляции овуляции, оплодотворения ооцитов, имплантационного и беременности.

Все данные были внесены в компьютерную программу Epi Info™ (Centers for Disease Control and Prevention, Атланта, Грузия, США, 2002). Подсчет относительных и средних значений позволил сравнить исследуемые группы, а индикатор соотношения позволил определить внутреннюю структуру каждой группы.

Полученные результаты были представлены в виде соответствующих таблиц, графиков и диаграмм. Для определения значимости среди проанализированных групп был использован критерий значимости (t-критерий Стьюдента) и уровень значимости (p). Определение эффективности имплантации осуществлено на основе «Таблицы сопряженности признаков 2 х 2» путем подсчета показателей – ОР (относительный риск), X² (Ки-квадрат) и ДИ (доверительный интервал).

РАЗДЕЛ III

Клиническая характеристика пациенток, вовлеченных в исследование

Клиническая характеристика

Клиническая характеристика пациенток, вовлеченных в исследование, была направлена на оценку следующих показателей: возраст пациентки, частота соматических и гинекологических заболеваний, менструальная и репродуктивная функция.  Пациентки, включенные в исследование, имели сходный возраст (20-35 лет). Частота соматических заболеваний была примерно одинаковой в исследуемых группах. Все пациентки были здоровы и не имели противопоказаний для планирования беременности.

Главными факторами риска трубного бесплодия являются шеечно-влагалищная инфекция и хронические аднекситы. Урогенитальные инфекции в анамнезе преимущественно имели пациентки с бесплодием: 13,2±3,9% пациенток группы 1, 19,6±5,3% пациенток группы 2a, 19,7±5,5% пациенток группы 2b, 28,8±6,3% пациенток группы 3a и 32,0±6,6% пациенток группы 3b по сравнению с контрольной группой – 6,0±2,6% (p>0,05, p<0,05, p<0,05, p<0,001, p<0,001 соответственно). Кольпит был зарегистрирован с большей частотой во всех исследуемых группах с бесплодьем: у 10,5±3,5% из группы 1, у 14,3±4,7% пациенток группы 2a, у 17,3±5,2% пациенток группы 2b, у 23,1±5,8% пациенток группы 3a и у 22,0±5,9% пациенток группы 3b по сравнению с 4-й контрольной группой – 3,6±2,0% (p>0,05, p<0,05, p<0,05, p<0,01, p<0,01 соответственно). Цервицит был зарегистрирован с большей частотой в исследуемых группах с бесплодьем: у 7,9±3,1% пациенток группы 1, у 14,3±4,7% пациенток группы 2a, у 14,3±4,7% пациенток группы 2b, у 19,2±5,5% пациенток группы 3a и у 20,0±5,7% пациенток группы 3b по сравнению с 4-й контрольной группой - 3,6±2,0% (p>0,05, p<0,05, p<0,05, p<0,01, p<0,01 соответственно). Хронический аднексит также был отмечен с большей частотой у пациенток с бесплодьем: в группе 1 – 11,8±3,9%, в группе 2a – 17,9±5,1%, в группе 2b – 21,2±5,7%, в группе 3a – 26,9±6,2%, в группе 3b – 26,0±6,2%, по сравнению с 4-й контрольной группой – 3,6±2,0% (p>0,05, p<0,01, p<0,01, p<0,001, p<0,001, соответственно). Следовательно, у пациенток с трубным бесплодием заболеваемость урогенитальными инфекциями оказалась выше, чем у женщин с ненарушенной репродуктивной функцией. Самая высокая заболеваемость кольпитами, цервицитом и аднекситом была отмечена у пациенток с двусторонним гидросальпинксом.

Анализ менструальной функции выявил, что у всех пациенток, включенных в исследование, менструальная функция была нормальной, ненарушенной, а различия между группами по главным показателям менструального цикла, таких как: возраст менархе, продолжительность цикла и менструального кровотечения, частота дисменореи были незначительными.

Анализ репродуктивной функции не выявил значительных статистических различий по следующим критериям: тип бесплодия, продолжительность бесплодия, неудачный исход предыдущих беременностей.

Следовательно, в результате проведенного контроля у пациенток с бесплодием не были выявлены особенности в возрастном распределении, перенесенных соматических заболеваниях, менструальной функции, типе и продолжительности бесплодья, неудачном исходе предыдущих беременностей. Самопроизвольный и произвольный выкидыши более часто выявлялись среди пациенток с трубным бесплодьем, но без значительных различий по сравнению с контрольной группой. Несмотря на это, у пациенток с трубным бесплодием была отмечена более высокая частота заболеваемости урогенитальными инфекциями. Чаще всего урогенитальные воспалительные процессы (кольпит, цервицит, аднексит) выявлялись у пациенток с двусторонним гидросальпинксом.

РАЗДЕЛ IV

Параклиническая оценка трубного бесплодия

4.1. Результаты диагностирования урогенитальных инфекций

Настоящее исследование было сосредоточено на проведение оценки генитального мазка, наличия Ureaplasmа urealyticum, Mycoplasmа hominis, Gardnerella vaginalis и Chlamydiа trachomtis у пациенток каждой группы с трубным бесплодьем в сравнении с пациентками, у которых репродуктивная функция не нарушена.

При исследовании хламидий в сыворотке крови у пациенток, включенных в исследование, были выявлены серопозитивные реакции у 21,0±4,7% пациенток группы 1, у 39,3±6,5% пациенток группы 2a, у 38,5±6,7% пациенток группы 2b, у75,0±6,0% пациенток группы 3a, и у 76,0±6,0% пациенток группы 3b, по сравнению с 3,6±2,0% у пациенток 4-й (контрольной) группы (p<0,001). В шеечно-влагалищной культуре хламидии также чаще выявлялись у пациенток с бесплодьем по сравнению с женщинами репродуктивного возраста с ненарушенной соответствующей функцией. Так, частота замедления процессов клеточного деления Chlamydiа trachomatis составила 15,8±4,2% у пациенток группы 1, 26,8±5,9% - у пациенток группы 2a, 26,9±6,1% - у пациенток группы 2b, de 53,8±6,9% - у пациенток группы 3a, de 52,0±7,1% - у пациенток группы 3b, по сравнению с 1,2±1,2% - у пациенток 4-й (контрольной) группы (p<0,001).

Диагностика урогенитальных инфекций показала, что у женщин с трубным бесплодием частота выявления уреаплазм, микоплазм и хламидий выше, чем у женщин репродуктивного возраста с ненарушенной репродуктивной функцией. При этом хламидии чаще были определены у пациенток группы 3 (с гидросальпинксом). Эти данные показали, что хламидии имеют непосредственное отношение к обструкции маточных труб и, в частности, к образованию гидросальпинкса.